49例閉合性腹部損傷的急診早期診斷和影像學(xué)分析

黃祖春,黃大英,韋盛強(qiáng)

(廣西巴馬瑤族自治縣人民醫(yī)院,廣西 巴馬 547400 E-mail：DOu547@126.com)

閉合性腹部損傷(Blunt abdom inal injury,BA I)是急診科最常見的病種之一,其發(fā)病突然,致傷因素與機(jī)制復(fù)雜,危險(xiǎn)性大,殘廢率高,由于受治療水平及檢查設(shè)備的限制,并涉及到多個交叉學(xué)科,而成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診斷與治療的難題[1]。以腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者大多傷情重而且復(fù)雜,準(zhǔn)確診斷困難,且術(shù)后并發(fā)癥多,故病死率高達(dá)20%～70%[2]。盡早準(zhǔn)確地判斷有無腹腔內(nèi)臟器官的損傷及損傷程度,以便采取積極有效的救治措施,是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。我院于2003年1月～2011年10月共收治45例患者,現(xiàn)將急診早期診斷和影像學(xué)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 45例,其中男34例,女11例,年齡8～83歲,平均37.5歲,患者均有明確的外傷史,受傷到入院時(shí)間為0.5h～36h,平均11.5h。

1.2 致傷因素 撞擊傷(包括交通事故傷)22例,墜落傷11例,鈍器傷4例,砸傷8例。

1.3 損傷臟器 肝破裂10例,脾破裂23例,胰腺損傷2例,腰椎骨折、腎挫傷合并后腹膜血腫2例,大網(wǎng)膜破裂 1例,十二指腸破裂2例,橫膈破裂1例,胃破裂2例,膀胱破裂2例。

1.4 方法 45例患者入急診科后,均做詳細(xì)的體格檢查,如呼吸、血壓、脈搏的測定,腹部查體：望、觸、叩、聽,腹部膨隆分別插胃管或?qū)蚬懿⒂^察液體的顏色,必要時(shí)做直腸指檢或陰道窺診檢查。45例均經(jīng)過一次或多次、多部位、不同時(shí)間段的診斷性腹腔穿刺術(shù),根據(jù)抽出的腹腔液來判斷受損傷的器官。實(shí)驗(yàn)室檢查：觀察急診生化的各項(xiàng)指標(biāo)如紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。B超對BA I的檢查有很高的準(zhǔn)確率,我院在急診科搶救室內(nèi)安置便攜式彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3.5MHz,盡可能對腹腔臟器進(jìn)行全面掃查,觀察腹部實(shí)質(zhì)性臟器大小、包膜是否完整,內(nèi)部有無異常回聲改變,肝、脾、腎隱窩及臟器周邊影像,腹、盆腔內(nèi)有無游離回聲液體及強(qiáng)回聲氣體的存在。采用多層螺旋全身CT掃描機(jī),不需口服或靜脈注射造影劑,直接行平掃CT檢查,按10mm層厚,10mm層間距,15mm/s或30mm/s掃描。掃描范圍從橫膈頂至腎下極,必要時(shí)加掃至恥骨聯(lián)合,常規(guī)用腹部窗寬、窗位,然后用骨窗觀察骨骼是否有骨折,用肺窗觀察是否有氣腹以及鑒別氣腹、腸管內(nèi)氣體與脂肪。

2 結(jié)果

本組45例均經(jīng)過一次或多次腹穿檢查,41例腹穿抽出不凝血性液體,經(jīng)剖腹探查術(shù)后證實(shí)為腹腔臟器損傷,準(zhǔn)確率達(dá)91.11%(41/45),腹穿陰性4例,經(jīng)B超檢查,2例為膀胱破裂,2例由CT檢查后確診為腎挫傷合并廣泛腹膜后血腫。43例行腹部B超檢查,提示腹腔積液,確診41例(95.35%),CT檢查38例,確診腹腔臟器損傷 36例(94.74%)。

3 討論

3.1 快速診斷 快速判斷傷情是整個急救過程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié),準(zhǔn)確診斷無疑是搶救成功的關(guān)鍵,其嚴(yán)重程度則視其ISS值(損傷嚴(yán)重程度評分)而定[3],凡ISS≥16分者定為嚴(yán)重多發(fā)傷,其病死率極高,有報(bào)道達(dá)50%～60%[4]。全身體檢要求全面但要有重點(diǎn)不要遺漏傷情,以腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷,首診醫(yī)生要在最短的時(shí)間內(nèi)詢問病史,了解受傷時(shí)間及受傷部位,確定其精神、神志狀況,判斷有無危及患者生命的因素存在,立即測定患者生命體征如呼吸、血壓、脈搏等,要明確：①有無內(nèi)臟損傷;②是哪類臟器損傷;③是否是多發(fā)傷,對患者傷情作一次全面評估。多發(fā)傷患者應(yīng)及時(shí)在急診科就地進(jìn)行搶救,做到邊搶救邊診斷或先搶救后診斷。

3.2 診斷性腹腔穿刺術(shù) BA I首選腹腔穿刺術(shù)是可靠的診斷方法,其特點(diǎn)是方便、快捷,行之有效,陽性率達(dá)90%以上[4]。通過腹穿獲取不同液體,可大致判定腹內(nèi)損傷的性質(zhì)及血管損傷,若為消化液及腸內(nèi)容物則考慮為消化道破裂,若為膽汁樣液體可考慮為肝膽損傷等。穿刺一次可能不成功,可多次穿刺或在不同部位、不同時(shí)間穿刺可增加成功率[5]。腹穿陽性有肯定的診斷價(jià)值,但不能作為剖腹探查的絕對指征,陰性則不排除內(nèi)臟損傷的可能,必要時(shí)需重復(fù)進(jìn)行,因?yàn)楦勾┲荒芎Y選出腹內(nèi)積血或積液。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定,臨床表現(xiàn)不典型的BA I患者,需結(jié)合血清學(xué)及影像學(xué)檢查綜合分析,以提高診斷符合率,判斷損傷程度。

3.3 B超檢查 BA I造成腹腔內(nèi)積液,超聲探查有很高的準(zhǔn)確率,對無內(nèi)出血者也能檢出,在B超引導(dǎo)下可提高腹腔穿刺成功率[6,7],對肝、膽、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷符合率為93%～100%[8]。超聲檢測腹腔積液具有較高的普遍性和敏感性,可作為胰腺損傷的間接依據(jù)[9]。本組41例實(shí)質(zhì)性臟器損傷,聲像圖表現(xiàn)為受損臟器不同程度腫大與形態(tài)改變,在損傷區(qū)大部分出現(xiàn)實(shí)質(zhì)不均勻的雜亂回聲,不規(guī)則的無回聲或低回聲混合包塊,真性破裂時(shí)見包塊回聲連續(xù)中斷或不規(guī)整,腹腔內(nèi)探及不等量積液,包膜下出血局限者,該臟器周圍無回聲區(qū)包繞,可出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形?？涨慌K器破裂,可通過間接征象觀察,如腹腔內(nèi)有不等量渾濁液體,內(nèi)見點(diǎn)狀、片狀回聲,氣體存在于膈下及肝、脾間隙。

3.4 CT檢查 CT掃描可以快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)地診斷BA I已得到公認(rèn),成為當(dāng)今評價(jià)BAI最可靠的影像學(xué)檢查方法,為剖腹探查提供更直觀的依據(jù)。CT對腹部內(nèi)出血檢出率達(dá)90%以上[8],螺旋CT檢查對腹部外傷具有敏感、可靠、檢出率高、無創(chuàng)的特點(diǎn),能給臨床提供及時(shí)、準(zhǔn)確的信息,為臨床治療提供依據(jù)[10],尤其對腹腔實(shí)質(zhì)性臟器的損傷能清晰地顯示該臟器的形態(tài)、結(jié)構(gòu)的異?；蚴軌?、移位等情況。CT的主要表現(xiàn)：①受損器官包膜下新月形,雙凸?fàn)畹兔芏然蛏愿呙芏扔?Ovwing稱為“哨兵血塊征”包膜血腫[11],即實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)早期血液經(jīng)破損處流入包膜下或包膜外在局部形成血腫。②實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度或高密度影。③撕裂傷：表現(xiàn)實(shí)質(zhì)內(nèi)單一或多發(fā)的邊界模糊裂樣線狀低密度影。④腹腔積血：少量出血(出血量200m l)時(shí)積血常見局限于受傷臟器鄰近腹腔內(nèi)。中等量出血或大量出血,表現(xiàn)為腹腔多個間隙積血,也可在盆腔見到積血。⑤損傷的空腔臟器：周圍積氣,腸管壁增厚,血腫。本組38例腹腔臟器損傷患者CT掃描發(fā)現(xiàn)36例腹腔積液,合并氣腹12例,積液多位于肝脾外圍,其次為右側(cè)肝、腎隱窩、結(jié)腸旁溝、腸系膜間及后腹膜,同時(shí)對腹穿假陽性或假陰性有鑒別意義。本組腹穿陰性病例,經(jīng)CT檢查確診2例,為骨盤骨折或腰椎骨折的患者,增強(qiáng)CT明確為腹膜后血腫、腎挫傷。測量腹腔積液的CT值可以鑒別積液的性質(zhì),游離性腹腔積血CT值20Hu,小腸液漏出后其積液的CT20Hu,常呈水樣密度。因?yàn)樾∧c液主要由胃液、膽汁和胰液組成,胃內(nèi)容物漏出可以看到食物殘?jiān)?。腹腔游離氣體或后腹腔氣體是胃腸道外傷穿孔特異的征象。少量氣腹常用寬窗位(7500Hu),但要和腸內(nèi)積氣、腹腔脂肪相鑒別。

總之,對于BA I的診斷,急診早期準(zhǔn)確地依靠臨床癥狀、體征、腹腔穿刺術(shù),選擇性應(yīng)用B超檢查和CT掃描檢查,就能很好地應(yīng)對任何復(fù)雜的BA I。當(dāng)然,隨著腹腔鏡、選擇性動態(tài)造影、數(shù)字影像血管造影技術(shù)的應(yīng)用及現(xiàn)代外科技術(shù)的不斷提高,使BA I的診斷與治療更加豐富和完善。

[1] 王文榮.30例腹部創(chuàng)傷患者的急診救治探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(3)：104.

[2] 王一鏜.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治策略——損傷控制性手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1)：31-32.

[3] 袁延才,嚴(yán)振球,賀端清,等.胸部創(chuàng)傷的臨床診治策略[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(1)：51-52.

[4] 程慶山,董光佐.X線檢查和CT掃描對胸部創(chuàng)傷的診斷價(jià)值分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(6)：1933.

[5] 徐文懷,陳如法.危重急癥診斷與治療[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社,1997：154.

[6] 李國杰,周永昌,趙國海,等.急診超聲對鈍性腹部創(chuàng)傷內(nèi)臟破裂出血診斷與研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2002,1(1)：29-37.

[7] 袁東,丁龍塏.B超在診斷腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷診斷與治療中的應(yīng)用[J].中國超聲診斷雜志,2003,4(4)：285-287.

[8] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：20-33.

[9] 武兵兵,李得,楊丹,等.急診超聲檢測腹腔積液在腹部閉合性損傷診療中的意義[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(8)：20-23.

[10] 孫安祥,葉鳳娥,王克華.螺旋CT在29例腹部外傷中的診斷價(jià)值[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(16)：78-80.

[11] Orwing D,Federle Mp.Localized Clotted Biaod evidenve of visseral traumaOnct thesent inel clot sign[J].A jr,1989,153：747.