脾動脈栓塞術在無法手術的肝硬化脾功能亢進治療中的應用

陸濤,韋邦寧,浦澗,汪建初 ,馬日海,吳賢建

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科,廣西 百色 533000 E-mail:lutao2003bb@sina.com)

脾功能亢進癥的傳統(tǒng)治療方法是脾臟切除術,但是臨床上無法耐受手術的患者很常見,包括肝腎功能不全、心肺功能不全等,從而導致術后恢復較慢甚至無法恢復。我院自2005年8月～2011年12月以來,應用超液化碘油聯(lián)合平陽霉素進行部分性脾動脈栓塞、灌注治療肝硬化所致的脾功能亢進患者58例,貧血治療效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者58例,平均年齡51.2歲。其中男性46例,年齡21～82歲,肝炎后肝硬化 38例,酒精性肝硬化3例,地中海貧血5例;女性12例,年齡24～78歲,均為肝炎后肝硬化。臨床主要表現(xiàn)為上腹脹滿不適,食欲下降,餐后腹脹、腹痛。肝功能Child-Pugh分級B級53例,C級5例,合并凝血功能異常52例,Ⅰ～Ⅱ度脾腫大46例,Ⅲ度12例。58例全部進行栓塞前后的B超及CT檢查。所有病例的外周血細胞計數(shù)均有不同程度減少,合并血小板減少或合并另一項血細胞減少的46例。

1.2 方法 常規(guī)行右股動脈穿刺,將4Fcobra或RH導管送至脾動脈主干后造影,了解血管走向及分支情況。盡量選擇其中、下極動脈為目標,以超液化碘油作為栓塞劑,經(jīng)導管在透視下緩慢注入。當動脈3級分支血流減慢時停止注射超液化碘油,注入10～20mg平陽霉素。再次造影觀察栓塞程度,栓塞面積控制在在50%～75%之間。

2 結果

58例患者中,一次栓塞21例,二次栓塞 30例,3次以上栓塞7例。58例病人中31例術后2周外周血細胞計數(shù)升至正常,51例術后8周內血細胞計數(shù)恢復至正常水平。所有病人進行隨訪,于術后3個月復查B超均顯示門靜脈系內徑有所變細,復查CT提示脾囊腫形成,其中54例脾臟體積有不同程度縮小。無門靜脈血栓及膿腫等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。術后并發(fā)癥治療:21例手術后1～9h出現(xiàn)左上腹疼痛,疼痛持續(xù) 1～15天,較劇烈者11例,10例表現(xiàn)為中等疼痛,均予以積極對癥處理后緩解。23例患者術后發(fā)熱,體溫最高可達40℃,持續(xù)3～19天,多于術后第2天開始,一般持續(xù)4～8天,2例較重者持續(xù)10天以上,積極對癥處理后退熱。所有病人均好轉出院。

3 討論

脾功能亢進癥臨床較常見于肝硬化失代償期,由于脾臟的吞噬和破壞血細胞的作用增強等原因導致外周血細胞減少。傳統(tǒng)治療以外科手術切除為主,但是臨床上由于合并嚴重肝功能損害、心腦血管疾病等導致無法手術的病人并不少見。肝硬化失代償期患者均有凝血功能障礙、低蛋白血癥及腹水等,不能耐受手術[1]。而近年來研究表明,采用明膠海綿顆粒阻斷供應脾實質的終端小動脈,使外周血得到改善,同時可減少門靜脈回流血量,降低門靜脈壓力,但栓塞后綜合征(脾動脈栓塞后出現(xiàn)左上腹疼痛、腹脹、嘔吐及發(fā)熱等),脾膿腫,胸腔積液及肺不張,異位栓塞等并發(fā)癥的概率顯著增多。以往該手術以固體栓塞劑為首選,也有應用液體栓塞劑或混合使用者;有人采用改良的脾栓塞術,明膠海綿條可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生[2],但是明膠海綿條制作麻煩。平陽霉素作為一種惡性腫瘤化療藥,同時具有抑制血管內皮細胞和一定的硬化作用,聯(lián)合應用可使療效更好,能獲得預期的臨床治療效果。本組58例栓塞劑均選用超液化碘油,術后造影均發(fā)現(xiàn)脾動脈分支栓塞滿意,在栓塞后注入平陽霉素,一是使該藥物盡可能長時間滯留于脾血管中,二是阻擋其進入體循環(huán),引發(fā)毒副作用。

脾動脈的栓塞面積以40%～70%為宜[3],過小治療效果不佳,過大則增加并發(fā)癥發(fā)生率。目前臨床多采用低壓流控法,根據(jù)血流速度來估算栓塞程度,并通過重復造影判斷栓塞面積,但該方法存在較大誤差,常導致過量栓塞[4]。如果由于動脈迂曲插管困難的,盡可能使導管跨越胰背動脈及胃短動脈,達到脾動脈遠段或脾門處,以減少左側胸痛、胸腔積液及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。由于血管原因導致操作難度加大的病例,可使用微導管輔助進行栓塞。本研究均使用超液化碘油作為栓塞劑,術后2～8周血細胞、血小板計數(shù)等較術前明升高。如果療效不滿意者,可再行或多次進行栓塞手術。

58例患者無門靜脈血栓及脾臟膿腫形成。21例于栓塞后出現(xiàn)左上腹疼痛,56例患者出現(xiàn)發(fā)熱,經(jīng)對癥處理均能緩解。所有5例C級肝功能的病人3例術后出現(xiàn)肝功能進一步損害,1例出現(xiàn)左下肺炎,經(jīng)處理后均好轉出院。5例肝功能Child-Pugh分級C級患者術后病情加重,出現(xiàn)肝功能持續(xù)損害,恢復困難,提示該類患者行脾動脈栓塞、使用平陽霉素時須慎重。

[1]陸建東,茅旭平,徐向榮,等.部分性脾動脈栓塞治療肝硬化脾功能亢進臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(3):174-175.

[2]王東林,劉金朝,史巖鵬.部分性脾動脈栓塞術后并發(fā)癥的原因及防治[J].山東醫(yī)藥,2005,45(30):57.

[3]單紅,羅鵬飛,李彥豪,等.臨床介入診斷學[M].廣州:廣州科技出版社,1997:214-219.

[4]韓銘均,趙仲春,任克,等.部分性脾栓塞在肝癌介入治療中的應用[J].中華放射學,1996,30(9):616-619.