CT在脛骨平臺骨折診斷分型中的研究進展

盧建斌,黃培觀,韋茂清,蒙宏俊,何思源

(廣西來賓市衛(wèi)校附屬醫(yī)院骨傷科,廣西 來賓 546100 E-mail:wxljb@126.com)

脛骨平臺骨折是關節(jié)內(nèi)骨折的常見類型,在所有骨折類型中的比例達1%,而在老齡人群骨折中的比例則達8%[1]。脛骨平臺骨折多為高能量的損傷,骨折表現(xiàn)復雜,伴有不同程度的關節(jié)面壓縮與移位,影響膝關節(jié)的對合、穩(wěn)定性與運動。同時復雜的類型變化給治療帶來了很大的困難。因此,脛骨平臺骨折手術計劃的制定和成功的治療,重要在于術前對骨折的正確診斷和分型[2]。相對于X線平片,螺旋CT三維重組影像更能作出準確診斷和分型[3]。筆者對CT在脛骨平臺骨折術前診斷和分型中的作用綜述如下。

1 脛骨平臺解剖

脛骨是下肢主要承重骨之一,而腓骨承受體重之1/6。脛骨近端向內(nèi)、外側增寬,組成了脛骨髁。近端關節(jié)面自前向后傾斜約10°。兩髁之間有脛骨棘,是交叉韌帶和半月板附著的區(qū)域。在脛骨近端還有兩個骨性隆起,一是脛骨結節(jié),位于脛骨外髁的前外側面,是髂脛束的止點。脛腓骨之間組成上脛腓關節(jié),位于脛骨髁的后外側。腓骨對脛骨近端有支撐作用,并且為外側韌帶、肌腱和股二頭肌腱提供了附著位置。脛骨平臺由透明軟骨覆蓋,內(nèi)側平臺的軟骨約有3mm厚,而外側約有4mm厚。內(nèi)側平臺呈凹面,較大;而外側平臺呈凸面,較小。每一平臺的周邊部分均由半月板纖維軟骨覆蓋。外側半月板覆蓋的區(qū)域比內(nèi)側多,脛骨平臺邊緣和半月板之間有半月板脛骨韌帶相聯(lián)系。內(nèi)側和外側副韌帶(MCL、LCL)和前、后交叉韌帶(ACL、PCL)以及關節(jié)囊提供了膝關節(jié)的穩(wěn)定。

2 脛骨平臺骨折發(fā)生機制

脛骨平臺骨折是強大外翻應力合并軸向載荷的結果。有資料表明[4],55%～70%的脛骨平臺骨折是脛骨外髁骨折。此時,股骨髁對下面的脛骨平臺施加了剪切和壓縮應力,可導致劈裂骨折,塌陷骨折,或二者并存。而當膝關節(jié)在伸直位時,脛骨平臺內(nèi)翻應力造成內(nèi)側平臺矢狀面的骨折[5]。暴力大小不僅決定了骨折粉碎程度,亦決定了骨折移位的程度。另外,常常合并半月板及軟組織損傷。受傷原因以交通事故汽車撞擊、高處墜落或運動傷為多見,老年人骨質疏松,外力雖輕微也可發(fā)生脛骨平臺骨折。

3 CT及三維重建對脛骨平臺骨折的分型

松質骨是脛骨平臺的主要成分,關節(jié)內(nèi)骨折則是脛骨平臺骨折的主要形式,為復雜性骨折,易造成負重關節(jié)面的損傷,而造成不同程度的膝內(nèi)翻或外翻畸形,嚴重者甚至合并有半月板和關節(jié)韌帶的損傷,最終導致膝關節(jié)功能障礙。創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生則多是因為治療不當造成的,而制定良好治療方案的前提則有賴于骨折的正確分型。臨床上最常用的脛骨平臺骨折分型是基于X線之上的Shatzker[6]分型。Ⅰ型:一側平臺劈裂骨折;Ⅱ型:一側平臺劈裂塌陷骨折;Ⅲ型:一側平臺(ⅢA)或平臺中央(ⅢB)塌陷骨折;Ⅳ型:涉及脛骨髁間隆突的中央平臺骨折;Ⅴ型:雙髁“Y”型骨折;Ⅵ型:脛骨平臺合并脛骨近端骨折。多數(shù)脛骨平臺骨折可通過X線片作出診斷,但由于圖像重疊和平臺中某些部位解剖結構的特殊性而不能充分了解骨折的全貌。李振宙等[7]認為,脛骨近端解剖形態(tài)不規(guī)則,且脛骨平臺關節(jié)面有約10°的后傾角,如骨折劈裂無移位、塌陷程度小或骨折只涉及小部分關節(jié)面等,則會出現(xiàn)X線片上正常的隱匿骨折。在X線的正位片中,顯示為兩條稍帶彎曲弧形的曲線為脛骨平臺前部的投影,而脛骨平臺后部的重疊影像大部分是在這兩條曲線下的骨質投影。由于脛骨前后部兩平臺重疊投影及脛骨髁間棘的影響,各個平臺的細節(jié)很難準確地在X線的側位片上反映出來。脛骨平臺有向后10°的后傾角特征就很難在標準膝關節(jié)正位和側位的X線片上顯示。

相對于X線檢查,CT在評價粉碎骨折和壓縮骨折上是更有效的。X線片不能充分提供骨折的信息,尤其是對復雜性脛骨平臺骨折。平臺后部的解剖結構呈弓狀前凹,故是X線平片的盲區(qū),而CT可以很好地顯示了整個骨關節(jié)的情況[8]。螺旋CT多平面重建和三維重建能更準確診斷脛骨平臺骨折,骨折分型具有明顯優(yōu)勢,對手術治療有重要指導意義[9]。CT掃描能避免影像的重疊,通過重建影像,直觀地顯示脛骨平臺骨折的形態(tài),對脛骨平臺骨折的正確分型有一定幫助[10]。張國柱等[11]的研究結果表明,86側中有19側(22.1%)參考CT掃描結果后更改分型,其中7側(36.8%)更改內(nèi)固定手術方法,30側脛骨髁間棘骨折及13側腓骨近端骨折在常規(guī)X線片檢查中未發(fā)現(xiàn),后經(jīng)CT掃描證實;各分型間合并脛骨髁間棘骨折及腓骨近端骨折的發(fā)生率差異無顯著性(P＞0.05)。

軸位CT掃描能避免影像的重疊,能顯示X線片上正常的隱匿骨折,有利于正確的全面診斷,但不能反映出病變的立體結構并且有漏診橫斷骨折的可能。與普通CT相比,螺旋CT有強大的后處理功能。多層螺旋 CT(MSCT)、多平面重建(MPR)和三維(3D)重建技術能清楚地顯示出脛骨平臺骨折線的走行,碎骨塊的移位,關節(jié)面的塌陷程度,術前得以準確地評價骨折,明確分型,指導治療[12]。張海波等[13]應用 X線片與64層螺旋CT掃描(包括VRT、MPR成像),結果更改X線分型13例(13/49)、更改治療方案8例(8/49)、發(fā)現(xiàn)脛骨髁間嵴骨折15例(漏診率46.9%)和腓骨近端骨折6例(漏診率28.6%),認為在俯視位容積重組技術(VRT)圖像上將脛骨平臺分為4個象限,有助于選擇最佳手術入路。王廣麗等[14]的研究表明,軸位多層CT圖像能很好地顯示大的骨折碎塊及脛骨平臺骨質缺損;多平面重建(MPR)可任意角度、任意方位進行重建,能清晰顯示關節(jié)間隙的變化、脛骨平臺關節(jié)面的變化及髁間隆突是否受累,顯示骨表面和骨內(nèi)部骨折線,骨折碎塊的大小、數(shù)量及移位;表面遮蓋顯示(SSD)及容積再現(xiàn)(VR)能清晰、逼真、直觀、立體地再現(xiàn)膝關節(jié)諸骨的大體外形解剖,并可進行關節(jié)解體處理及整體切割處理,能立體、直觀地顯示骨折情況,特別是VR對骨折細節(jié)顯示好,能發(fā)現(xiàn)SSD難以發(fā)現(xiàn)的無移位的骨折、小骨折?？傊?在診斷脛骨平臺骨折方面,SSD和VR圖像較軸位MSCT及MPR更具優(yōu)勢。關節(jié)面塌陷的程度可以更直觀、立體地在CT三維重建圖像上得到顯示,骨折襞裂的距離和塌陷的寬度及深度也可以得到精確地測量。CT三維重建的應用適合于這些患者:X線平片對分型有困難者;X線平片不能明確骨折者;危重患者因配合較差X線平片攝片不理想者;骨折范圍較大,較復雜者;X線平片懷疑脛骨后髁塌陷者[15]。

在脛骨平臺骨折診斷上,CT的敏感性和特異性都很高。整個膝關節(jié)情況都能在CT平掃的橫斷面圖像上得到很好地顯示,可提高髁間骨折及腓骨近端骨折的檢出率。除了骨折位置及骨折線走行能在三維CT重建圖像得到顯示外,主要骨折塊的體積也得到顯示,而且對韌帶損傷的診斷也有一定的參考價值,對治療方法的選擇也有重要的指導意義。

4 展望

由于CT圖像是密度投影,對于韌帶和關節(jié)面軟骨的損傷判斷不能明確,所以MRI在軟組織顯影上具有無比的優(yōu)勢。如果能在軟組織成像技術上得到更好的處理,將會改變CT這一不足。

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