胃癌的診斷與治療的研究進展

曾紹明

(廣西北海市第二人民醫(yī)院,廣西 北海 536001 E-mail:bheyy@126.com)

胃癌是世界上最為常見的惡性腫瘤之一,每年約有64.7萬人因胃癌死亡,位居癌癥死因第二位[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示新發(fā)胃癌病例數(shù)呈逐年增加,目前胃癌在我國已居各種惡性腫瘤中首位[2]。近年來臨床上對胃癌的治療已獲得了重大進展,隨著手術(shù)術(shù)式在不斷更新,化療藥品不斷增加,中西醫(yī)結(jié)合治療方案亦不斷完善,使得進展期胃癌的治療成為了近年來腫瘤治療進展的亮點之一。筆者就目前國內(nèi)外對胃癌的診斷與治療進展進行綜述如下。

1 胃癌的診斷與檢查

胃癌的診斷檢查方法包括胃鏡、X線對比檢查等,但上述方法仍存有明顯的局限性,給治療帶來一定的難度。近年,隨著影像醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,目前內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)、多層螺旋CT(MSCT)、磁共振成像(MRI)等已廣泛應(yīng)用于胃癌的診斷。

1.1 X線鋇餐檢查 X線鋇餐檢查可顯示胃黏膜、胃小區(qū)的微細(xì)結(jié)構(gòu),可發(fā)現(xiàn)較早期的黏膜破壞、隆起、凹陷等細(xì)微病變,觀察有無充盈缺損或龕影,以及龕影周圍黏膜的細(xì)微改變,并可動態(tài)觀察胃壁蠕動情況及柔軟度改變,對早期胃癌有特殊的診斷價值[3]。X線鋇餐檢查是發(fā)現(xiàn)、診斷胃癌的基本手段。但這種方法有一定局限性,因其相對簡便易行且較為廉價,可作為擬診胃癌患者的基本篩查手段。

1.2 胃鏡檢查 胃鏡是目前診斷胃癌最可靠的方法。胃鏡檢查懷疑胃癌的病例以中晚期居多,通過重復(fù)活檢一般能正確診斷,其漏診率相對較低。有學(xué)者[4]在一個741例的回顧性研究中報道,內(nèi)鏡加活組織檢查診斷胃癌的敏感度為82%,特異度為95%。

1.3 CT檢查 由于胃為實質(zhì)中空器官,所以過去在胃疾病檢查時,CT不是主要手段。近些年來,隨著CT檢查技術(shù)的不斷提高,CT診斷胃癌過程中,掃描可以顯示較小的腫瘤及其它病變[5]。使CT診斷胃疾病的作用得到肯定。特別是螺旋CT掃描以其獨特軸位掃描及增強掃描的應(yīng)用,可清晰顯示胃的斷層形態(tài)、胃腔大小、胃壁的厚度,胃黏膜的顯示及破壞,不僅可以了解腫塊的大小、形態(tài)、中心有無壞死、腫塊向腔內(nèi)凸入或腔外蔓延范圍,還可以觀察鄰近組織器官有無侵犯、周圍淋巴結(jié)有無腫大及其位置、數(shù)目等,從而對腫瘤進行術(shù)前分期,有助于臨床確定治療方式及判定預(yù)后。因此,CT檢查可為胃癌的臨床分期提供更科學(xué)的依據(jù),提供更直接、更準(zhǔn)確的影像學(xué)資料,對臨床醫(yī)生確定治療方案有重要參考價值。

1.4 共聚焦顯微內(nèi)鏡檢查 共聚焦顯微內(nèi)鏡(CLE)是近年來應(yīng)用于臨床的一種虛擬組織病理技術(shù)[6]。CLE檢查可克服內(nèi)鏡因受取材部位與取材數(shù)量等因素影響導(dǎo)致易出現(xiàn)假陽性的缺點,通過將宏觀的內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)與微觀的組織病理學(xué)相結(jié)合,可精確判斷胃癌及癌前病變,對胃癌的早期診斷、避免漏診或誤診具有重要意義。

1.5 腫瘤標(biāo)志物 胃癌患者血清CEA、CA19-9和CA72-4水平顯著升高,聯(lián)合檢測不僅有助于提高胃癌診斷的敏感性,同時對胃癌患者的病情以及預(yù)后判斷也有一定臨床意義。有研究結(jié)果顯示,胃癌患者血清CEA、CA19-9和CA72-4水平均顯著高于胃良性疾病患者,與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道[7]一致。Dilege等[8]對75例胃癌手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者血清CEA和CA19-9水平顯著高于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者。劉少平等[9]通過研究,發(fā)現(xiàn)胃癌患者的血清Ang-2含量明顯高于健康者,提示血清Ang-2可作為一種新的具有一定臨床價值的胃癌腫瘤標(biāo)志物。因此,腫瘤標(biāo)志物的發(fā)掘和應(yīng)用在胃癌早期診斷、療效監(jiān)測及預(yù)后評估中都具有重要意義[10]。另外,CEA、CA19 -9和CA72-4在胃癌的預(yù)后判斷中也具有重要的臨床價值。Kim等[11]認(rèn)為在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)早期,CEA、CA19-9和CA72-4的敏感性分別為40.0%、5.6%和2.8%,提示CEA可作為胃癌術(shù)后監(jiān)測早期復(fù)發(fā)的一個較好的指標(biāo)。

2 治療方法

由于胃癌的治療一直是臨床上的研究熱點,因此在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的努力之下,臨床治療胃癌的方法層出不窮,其中手術(shù)術(shù)式在不斷更新,化療藥品不斷增加,中西醫(yī)結(jié)合治療方案亦不斷完善。

2.1 根治性胃切除術(shù) 根治性胃切除術(shù)一直是治療胃癌公認(rèn)的方法,雖然胃的切除范圍目前仍有不同的意見,部分學(xué)者主張用全胃切除術(shù)治療胃癌[12]。標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)(D2)是治療進展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[13],它切除包括癌灶在內(nèi)的近遠(yuǎn)程胃或全胃并清除1、2站淋巴結(jié)。由于全胃切除破壞了消化道的連續(xù)性和完整性,喪失了胃的貯存、混合食物及分泌消化液的功能,因此不是所有的胃癌患者都需行胃全切除。有的行部分胃切除就能達(dá)到胃癌根治的目的患者,則完全不必行全胃切除,這樣既可減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時間,也能減少全胃術(shù)后一些并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 胃癌姑息性切除 晚期胃癌常因局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素而失去根治性手術(shù)的機會,對這類患者只要全身狀態(tài)允許,局部腫瘤能夠切除,均應(yīng)做姑息性胃切除術(shù),不僅能解除胃部疼痛不適癥狀,而且可有效地防止如出血、穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善了患者的生存質(zhì)量,延長帶瘤生存期。

2.3 腹腔鏡早期胃癌根治術(shù) 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展并逐漸成熟,作為胃腸外科領(lǐng)域中的新技術(shù),在遵循腫瘤學(xué)根治原則基礎(chǔ)下,腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч?并且病人術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、下床活動早、住院時間短、腹壁瘢痕小、對機體免疫功能影響小以及并發(fā)癥發(fā)生率低[2]。日、韓學(xué)者在這方面關(guān)注較多[14,15],目前進展期腹腔鏡胃癌D2根治手術(shù)的探索已成為近年胃腸外科臨床研究的熱點問題[16]。國內(nèi)學(xué)者已將腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)適應(yīng)證擴大到Ⅰ期、Ⅱ期、部分Ⅲ期胃癌病人[17]。與開放手術(shù)比較,腹腔鏡出血量少、住院時間短、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快。

2.4 胃癌的化療 由于大多數(shù)胃癌患者發(fā)現(xiàn)時均屬中晚期,僅通過手術(shù)治療已難以治愈,因此化療可使瘤體縮小,可使中位生存期3～5個月延長到7.5～12個月,并可顯著提高生命質(zhì)量[18]。胃癌化療給藥途徑包括經(jīng)靜脈化療、選擇性經(jīng)動脈介入化療及腹腔內(nèi)化療。以往臨床化療是以氟尿嘧啶或順鉑藥物為基礎(chǔ),但由于副作用大,影響了臨床療效。直到多西紫杉醇類及鉑類出現(xiàn),使胃癌化療進入到一個新的時代,紫杉醇是一種半合成的紫杉類抗癌藥,抗腫瘤作用獨特,能促進細(xì)胞中微管聚合和穩(wěn)定,形成穩(wěn)定的非功能性微管束,阻斷細(xì)胞有絲分裂,從而抑制腫瘤細(xì)胞的分裂和增殖[19],與氟尿嘧啶聯(lián)合腹腔化療治療晚期胃癌有一定療效。美國MD Anderson癌癥中心Ajani教授認(rèn)為以多西紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案可能是近20年胃癌治療的重要進展[20]。近年來,國內(nèi)外對于應(yīng)用奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶、亞葉酸鈣治療晚期胃癌或進展期胃癌報道較多,有效率均在29.2%～65%[21,22]。凌明等[23]采用多西他配合順鉑治療晚期胃癌患者效果良好,能顯著改善患者生活質(zhì)量。

2.5 胃癌的介入治療 隨著介入放射學(xué)的發(fā)展,術(shù)前經(jīng)選擇性動脈介入化療能使高濃度藥物達(dá)到腫瘤區(qū),起到高劑量殺傷作用,從而增進治愈性手術(shù)切除率,達(dá)到根治,提高患者生存率[24]。

2.6 中藥及中西醫(yī)結(jié)合治療 中醫(yī)藥治療在改善癌前病變、減輕放化療毒副作用、防止癌癥的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等方面已經(jīng)顯示了其廣闊的應(yīng)用前景。中醫(yī)通過采取清熱解毒、扶正培本、活血化瘀、軟堅散結(jié)、以毒攻毒等方法,使胃癌患者在改善癥狀、延長壽命、提高患者免疫功能及生存質(zhì)量方面,均取得較好效果[25]。有學(xué)者[26]對145例進展期胃癌患者隨機分組進行治療,結(jié)果表明健脾中藥對晚期胃癌有延長生存期的作用。詹姍姍等[27]運用注射用薏苡仁油聯(lián)合氟尿嘧啶腹腔化療治療晚期胃癌。33例患者總有效率為27.27%(9/33),疾病控制率為66.67%(22/33),中位疾病進展時間為4.1個月,臨床受益反應(yīng)評價有效者占78.79%(26/33)。提示注射用薏苡仁油聯(lián)合氟尿嘧啶腹腔化療治療晚期胃癌具有較好效果。中醫(yī)藥合并化療治療胃癌,除了可以增加腫瘤的近期緩解率,增強患者免疫力,延長生存期,而且在緩解毒副反應(yīng)方面亦有明顯作用。費燕華等[28]采用參苓白術(shù)散對胃癌術(shù)后患者50例治療并與單純化療的對照組進行比較,結(jié)果顯示兩組治療后體重、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞計數(shù)比較差異均有顯著性(P＜0.05)。提示胃癌術(shù)后化療配合參苓白術(shù)散治療可明顯減輕化療藥物的副作用,改善患者的生活質(zhì)量。

3 結(jié)語

近年來,胃癌發(fā)病率呈上升趨勢,且多數(shù)發(fā)現(xiàn)時患者已處于晚期,它給社會和家庭、個人帶來的壓力是有目共睹的。但若能早發(fā)現(xiàn),手術(shù)切除加鞏固化療,其存活率、生活質(zhì)量將明顯提高,生存時間將明顯延長。因此,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療顯得尤為重要。隨著臨床醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的快速發(fā)展和人們健康意識的不斷提高,越來越多的胃癌患患者可在常規(guī)體檢和進行其他疾病檢查時被“無意中”發(fā)現(xiàn)。雖然手術(shù)仍是胃癌治療的主要方式,但在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的努力之下,目前臨床治療胃癌的方法層出不窮,多模式治療胃癌明顯提高了患者生存率,降低術(shù)后死亡率,提高生活質(zhì)量,展現(xiàn)出了良好的發(fā)展前景。

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