房顫及其治療進(jìn)展

吳文獻(xiàn)

（廣西西林縣人民醫(yī)院內(nèi)科，廣西 西林 533500 E－mail：wuwenxian2009＠163.com）

心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是一種以心房快速無序激動(dòng)和無效收縮為特點(diǎn)的心律失常，是臨床上最常見的心律失常之一，長期困擾著我國上千多萬的人群，患病率大約是0.7%［1］。房顫發(fā)病隨著年齡增長而增加，年齡每增加10歲，房顫的發(fā)病就增加1倍，年輕人房顫患病率是0.1%～0.3%，80歲以上的人群超過0.8%，我們國家14億人口，大約有一千多萬的房顫病人，隨著我國人口老齡化的步伐加快，這個(gè)問題就日趨嚴(yán)重。筆者主要對房顫的病理生理機(jī)制、危害、預(yù)防尤其是治療進(jìn)展作簡要的概述。

1 房顫的病理生理機(jī)制

房顫機(jī)制至今尚未完全闡明。經(jīng)歷了“多發(fā)微波折返”、“快速發(fā)放沖動(dòng)灶”、“局部靜脈灶驅(qū)動(dòng)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)”到新近的“肺靜脈—左心房折返”等學(xué)說，其共同點(diǎn)都認(rèn)為房顫的產(chǎn)生需要“局灶觸發(fā)”和“異常基質(zhì)維持”兩個(gè)因素，一般認(rèn)為觸發(fā)為起因，而異?；|(zhì)則參與房顫維持，目前認(rèn)為兩個(gè)因素通常位于肺靜脈和左心房，肺靜脈是最常見的快速心房沖動(dòng)的來源，這些病灶亦可位于上腔靜脈、左右心房和冠狀動(dòng)脈竇。病灶觸發(fā)機(jī)制與陣發(fā)性房顫的關(guān)系較為密切，行病灶消融術(shù)可使房顫得到根治［2］。

1.1 心房因素 房顫最常見的病理組織學(xué)改變?yōu)樾姆坷w維化和心房肌的喪失，各種類型心臟病可促進(jìn)心房的纖維化，正常心房纖維和纖維化病灶交織在一起可能是造成心房傳導(dǎo)不一致的原因。

1.2 房室傳導(dǎo) 房室結(jié)是房顫時(shí)房室傳導(dǎo)的限制因素，在房室間有附加旁路或希氏束和纖維功能異常的情況下，房顫可附加旁路傳導(dǎo)引起極快的心室率，甚至可蛻變?yōu)橹旅氖翌潯?/p>

1.3 對心肌和血流動(dòng)力學(xué)影響 房顫時(shí)，心房同步的機(jī)械活動(dòng)喪失、心室率不規(guī)則、冠狀動(dòng)脈血流受損和心肌收縮間期不等等因素引起血液動(dòng)力學(xué)紊亂，房顫持續(xù)快速的心室率可加重二尖瓣的反流和心動(dòng)過速性心肌病，其引起心肌病的確切機(jī)制尚不清楚，可能與心肌能量的耗竭、心肌缺血、鈣調(diào)節(jié)異常及心肌重構(gòu)有關(guān)［2］。

1.4 血栓栓塞 房顫時(shí)，心房節(jié)律性的機(jī)械收縮功能喪失，左心耳的血流速度減慢，左心房／左心耳血流減慢與左心內(nèi)自發(fā)性回聲、血栓形成及血栓栓塞事件有關(guān)。復(fù)律成功后，血栓栓塞事件的危險(xiǎn)性增加可能與左心耳的鈍抑有明顯相關(guān)［2］。

2 房顫的危害

2.1 影響生活及工作質(zhì)量 心功能比較差的部分房顫患者癥狀嚴(yán)重，可出現(xiàn)乏力、呼吸困難、暈厥等，有潛在心功能不全者則可引起急性肺水腫，生活質(zhì)量評分遠(yuǎn)低于年齡匹配的健康人，老年房顫患者的認(rèn)知功能也明顯差于同年齡段的健康者，房顫是癡呆的危險(xiǎn)因素。

2.2 血栓形成與栓塞 房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落可隨著血液至全身各處，可引起腎、肝、腸血管動(dòng)脈等栓塞，更嚴(yán)重且常見的是導(dǎo)致腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）。如果伴有其它栓塞高危因素，則腦卒中的年發(fā)生率可達(dá)4%，是正常人的5～6倍，而且房顫所致腦卒中具有高致殘率和高病死率［3］。

2.3 致心功能不全 房顫時(shí)心跳不規(guī)律，一方面伴快速心室率反應(yīng)時(shí)心跳＞100次／min，時(shí)間長了會(huì)致心律失常性心肌病，致心功能不全；另一方面因心房心室之間收縮的不協(xié)調(diào)，可致心臟的射血能力降低30%。如原來就有心功能不全，病情就會(huì)明顯加重，乃致心力衰竭（簡稱心衰）。同時(shí)心衰又使心房壓力升高及激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心房纖維化，促使了房顫發(fā)作，形成了房顫與心衰相互促進(jìn)的惡性循環(huán)。

2.4 增加死亡率 研究表明［4］，房顫是死亡率增加的危險(xiǎn)因素。在沒有合并其他心血管疾病，房顫可使病死率增加1倍。合并心衰時(shí)，房顫者比沒有房顫者病死率男性增加2.2倍，女性增加1.8倍。

3 房顫的治療

對于初次就診的患者，應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)的因素選擇其治療策略：①房顫的類型及持續(xù)時(shí)間；②癥狀的嚴(yán)重程度；③與心血管之間的關(guān)系；④患者的年齡；⑤相關(guān)的其他醫(yī)學(xué)情況；⑥短期和長期的治療目標(biāo)；⑦藥物和非藥物治療選擇。依據(jù)2001年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）聯(lián)合公布的房顫治療指南［5］和我國心血管病專家對心律失常和房顫治療提出的建議［6］，2006年8月 ACC／AHA／ESC根據(jù)2001～2006年期間發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對2001年房顫患者的治療指南進(jìn)行了修訂，筆者將對房顫的治療目標(biāo)歸納為：控制心室率、預(yù)防血栓栓塞、恢復(fù)和維持竇性心律。

3.1 控制心室率 從理論上講，房顫患者給予恢復(fù)和維持竇性心律，有助于消除癥狀、改善血液循環(huán)、防止心動(dòng)過速性心肌病的發(fā)生、降低血栓栓塞的危險(xiǎn)和避免長期抗凝的需要，因此，以往對于房顫臨床醫(yī)生首選復(fù)律治療，而將心室率控制放在次要地位。有大規(guī)模的房顫節(jié)律控制與心室率控制對比的臨床試驗(yàn)結(jié)果證明［7］：控制心室率至少等同于復(fù)律和維持竇性心律。陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)，患者心室率過快，會(huì)出現(xiàn)心悸、心絞痛及血液循環(huán)障礙表現(xiàn)，采用藥物控制心室率可使病情得到改善；持續(xù)性或永久性房顫患者控制心室率的目的是改善生活質(zhì)量和防止心衰的發(fā)生。

3.1.1 心室率控制的標(biāo)準(zhǔn) 心室率的控制標(biāo)準(zhǔn)因年齡而異，但一般認(rèn)為應(yīng)將心室率控制在靜息時(shí)60～80次／min，中度活動(dòng)時(shí)90～115次／min。

3.1.2 藥物治療 抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)是減慢房顫心室率的主要途徑，房室結(jié)的功能不應(yīng)期與心室率成負(fù)相關(guān)，延長房室結(jié)不應(yīng)期的藥物對控制心室率有效。有些房顫患者出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過緩則需要安裝永久性鈣通道阻滯劑心臟起搏器。

3.1.2.1 β受體阻滯劑 不但可減慢患者靜息時(shí)的心室率，也能有效控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率，對于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高（如甲狀腺功能亢進(jìn)合并房顫、術(shù)后房顫）的患者特別有效，對于房顫合并心衰的患者應(yīng)慎用。在AFFIRM研究中，用或不用地高辛，β受體阻滯劑是心室率控制最有效的藥物，用β受體阻滯劑有70%的患者達(dá)到心室率控制終點(diǎn)，而鈣通道阻滯劑只有54%［8］。最常用的藥物有普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾或艾司洛爾、索他洛爾等。

3.1.2.2 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 是唯一可以改善患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量的藥物，8項(xiàng)隨機(jī)研究比較了鈣通道阻滯劑和安慰劑的療效，發(fā)現(xiàn)地爾硫明顯降低心室率［9］。有研究表明，地爾硫和維拉帕米兩者的療效相似，且能保持或者改善大多數(shù)患者的運(yùn)動(dòng)耐量，對于支氣管痙攣和慢性阻塞性肺疾病的患者，長期使用鈣通道阻滯劑可能優(yōu)于β受體阻滯劑，但慎用或不宜用于收縮功能不全的心衰患者。

3.1.2.3 洋地黃類藥物 主要的作用機(jī)制是增加迷走神經(jīng)的張力減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，對房顫沒有復(fù)律作用，而且可能延長房顫的時(shí)間，對于運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)興奮性增高或者其他兒茶酚胺水平升高情況下的心室率療效差，代表制劑有毛花苷C或地高辛。地高辛對陣發(fā)性房顫的療效差，但對合并有充血性心衰的持續(xù)性房顫的心室率控制常有效，不少研究證實(shí)，地高辛對靜息時(shí)房顫的心室率能良好地控制，對運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率影響不大，因此尤其適合運(yùn)動(dòng)量較小的老年人，應(yīng)根據(jù)休息時(shí)的心室率來調(diào)節(jié)其用量。

3.1.2.4 胺碘酮 有抗交感神經(jīng)興奮和鈣通道阻滯作用，可抑制房室傳導(dǎo)，有效控制心室率，對于危重患者常規(guī)藥物治療無效的房性快速心律失常，靜脈使用胺碘酮常安全有效。

3.1.2.5 藥物的聯(lián)合應(yīng)用 為了達(dá)到心室率量好的控制，某些患者可能需要幾種藥物聯(lián)合使用，在地高辛的基礎(chǔ)上加用其他藥物，常常是為了更好地控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，但應(yīng)避免出現(xiàn)心動(dòng)過緩。

3.2 抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞 房顫發(fā)生72h后，心房內(nèi)即可能有血栓形成。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)14% 的左心耳內(nèi)有血栓，因此抗凝治療也是房顫治療的重要部分［10］。為防治血栓栓塞并發(fā)癥就要應(yīng)用抗凝藥物。主要的代表藥物如下：

3.2.1 華法林 最常用。對于年齡超過65歲特別是75歲以上、先前存在基礎(chǔ)心臟病或危險(xiǎn)因素如缺血性腦卒中病史、顯著的瓣膜性心臟病、高血壓病、糖尿病、冠心病及心衰的房顫患者為高危人群，宜用華法林治療，但要注意有出血危險(xiǎn)。研究證實(shí)［11］，INR在2.0～3.0的范圍，對房顫患者缺血性腦腦卒中預(yù)防效果最好。

3.2.2 阿司匹林 對房顫病人只提供腦卒中的輕度預(yù)防保護(hù)作用，5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析表明，阿司匹林可使腦卒中降低19%［1］，對高血壓或糖尿病的房顫患者及非心源性血栓栓塞比心源性血栓栓塞更有效。

3.2.3 低分子肝素 根據(jù)靜脈血栓栓塞疾病的研究結(jié)果，在房顫患者中低分子肝素可取代肝素［12］，其優(yōu)點(diǎn)是在緊急情況下可簡化對房顫的治療，縮短開始抗凝的時(shí)間或不需要住院。

3.2.4 直接凝血酶抑制劑 一種新型的口服抗凝藥物，具有起效迅速、作用消失快及無出血危險(xiǎn)等特點(diǎn)，但目前仍處于臨床試驗(yàn)階段，有望成為房顫抗凝治療的新方法。代表藥物有希美加群等。

3.3 房顫的復(fù)律治療

3.3.1 藥物復(fù)律 為陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的治療方法。保持竇性心律有助于消除癥狀、減少栓塞事件及減輕或消除心房重構(gòu)。傳統(tǒng)藥物有Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類抗心律失常藥等。如果房顫的持續(xù)時(shí)間不超過48h，藥物復(fù)律的有效率為60% ～90%；如果房顫持續(xù)時(shí)間增長，藥物復(fù)律的效果就會(huì)減小，可降到10%。常用藥物有心律平、奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮等。其中胺碘酮（可達(dá)龍）是迄今為止最為常用的、較有效的轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的藥物。有明確心臟病，尤其急性心肌缺血或心衰或左室肥厚者，胺碘酮是復(fù)律的首選藥物，在輕度或中度心臟病患者其他藥物無效時(shí)，也選擇胺碘酮。伊布利特是近年來應(yīng)用的一種新的抗心律失常藥，用于轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)生的房顫，起效迅速，目前僅供靜脈注射用。多非利特，是一種比較特異的抗心律失常藥物，近期房顫才應(yīng)用?？蓱?yīng)用于房顫的復(fù)律及維持竇性心律，可口服，但該藥治療范圍較窄，可引起惡性室性心律失常，臨床應(yīng)用受限。索他洛爾，主要應(yīng)用于維持竇性心律，不適用于75歲以上老人、有心衰表現(xiàn)、心絞痛、4周內(nèi)有心肌梗死者、慢性肺疾病等患者。總體來說藥物轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律成功率低，復(fù)發(fā)率高，而且本身有致心律失常效應(yīng)，老年患者依從性差，并非根治房顫的方法。

3.3.2 電轉(zhuǎn)復(fù) 用于急診轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者或擇期替代藥物轉(zhuǎn)復(fù)。一般使用直流電復(fù)律，轉(zhuǎn)復(fù)成功率為70%～90%，電復(fù)律后一部分病人可維持竇性心律，但復(fù)發(fā)率高。電復(fù)律需注意：無病竇綜合征、低血鉀、洋地黃中毒等。復(fù)律前口服華法令3周抗凝，復(fù)律后繼續(xù)使用4周。房顫電轉(zhuǎn)復(fù)通常在全麻下進(jìn)行，近期也有在患者清醒鎮(zhèn)靜條件下進(jìn)行的。

3.3.3 外科手術(shù) 通過開胸手術(shù)采用切割－縫合技術(shù)，阻斷導(dǎo)致房顫的心房內(nèi)折返通路，但存在其對病例適應(yīng)證的選擇要求高、手術(shù)操作的難度大、并發(fā)癥多以及術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性大等方面諸多問題，在一定程度上制約了它的推廣應(yīng)用。

3.3.4 射頻消融 射頻消融治療房顫是一個(gè)突破性進(jìn)展，是一種非藥物恢復(fù)竇性心律的理想手段，最新研究證明導(dǎo)管消融明顯優(yōu)于抗心律失常藥物治療。陣發(fā)性房顫，一次導(dǎo)管消融術(shù)的成功率在80%左右，兩次之后可以達(dá)到90%。慢性房顫，一次導(dǎo)管消融術(shù)的成功率在70%左右，兩次之后可以達(dá)到80%～90%［1］。常見的方式有：

3.3.4.1 節(jié)段性肺靜脈電隔離 臨床資料顯示，該術(shù)式對陣發(fā)性房顫的效果好，單次消融的成功率在50%～70%之間，復(fù)發(fā)者行2～3次消融后根治率為70%～80%，是早期應(yīng)用廣泛的術(shù)式之一。

3.3.4.2 環(huán)肺靜脈消融及其擴(kuò)展術(shù) 是目前應(yīng)用廣泛的術(shù)式，其方法是在CARTO標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下重建肺靜脈和心房的模擬三維圖象，然后在每個(gè)肺靜脈口周圍做環(huán)形線性消融，由CARTO系統(tǒng)監(jiān)測線徑是否連續(xù)。

3.3.4.3 復(fù)雜碎裂電位消融 此方法是在房顫節(jié)律下，通過CARTO系統(tǒng)記錄并消融所有的碎裂電位，直到房顫轉(zhuǎn)為竇性心律。

3.3.4.4 神經(jīng)叢消融 心臟植物神經(jīng)系統(tǒng)在房顫的發(fā)生和維持中起著重要作用，目前作為上述術(shù)式的輔助治療。

3.3.4.5 逐級消融法 最新研究用逐級消融法治療永久性房顫，治療后隨訪1年，95%維持竇性心律?？梢娭鸺壪诩认戊o脈內(nèi)的始動(dòng)因素，又針對基質(zhì)，根據(jù)每一步的效果逐級進(jìn)行，避免盲目擴(kuò)大消融范圍導(dǎo)致的并發(fā)癥，是攻克慢性／永久性房顫的好方法。

3.4 竇性心律的維持 用藥物維持竇性心律的目的為減輕癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和血液動(dòng)力學(xué)功能，防止房顫引起的心動(dòng)過速性心肌病。由于臨床上預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的因素如高齡、心衰病史、高血壓、左房擴(kuò)大和左室功能不全也是血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，心律失常的糾正可能并不能降低血栓栓塞、心衰、腦卒中或者死亡的危險(xiǎn)性，因此藥物維持治療的指征是陣發(fā)性房顫或者復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)伴有明顯的癥狀，并且能夠耐受抗心律失常藥物治療的患者。常用方法有：丙吡胺400～750mg／d，普羅帕酮450～900mg／d，佛卡尼200～300mg／d，胺碘酮100～400mg／d，索他洛爾160～320mg／d，多非利特500～1000mg／d（劑量應(yīng)根據(jù)腎功能和Q T間期進(jìn)行調(diào)整）。

3.5 最新進(jìn)展

3.5.1 他汀類降脂藥 近年研究結(jié)果表明炎癥與房顫的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，顯示他汀類藥物具有降脂以外的抗炎作用，能顯著降低孤立性房顫復(fù)律后的復(fù)發(fā)率。他汀類藥物有預(yù)防房顫發(fā)生的作用，需進(jìn)一步深入研究［7］。

3.5.2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體阻滯劑（降壓藥） 這類藥物可改善心房電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，對房顫的一級及二級預(yù)防可能均有好處，長期應(yīng)用可能在高血壓、心室肥厚或心衰患者中減少房顫發(fā)生（一級預(yù)防）；對已有房顫的復(fù)律后患者，與抗心律失常藥的聯(lián)合應(yīng)用可減少房顫的復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）。

3.5.3 CARTO磁導(dǎo)航系統(tǒng) 是導(dǎo)管介入操作領(lǐng)域具有里程碑意義的突破［13］。磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管在磁力線的牽引下可輕易而準(zhǔn)確地到達(dá)心腔內(nèi)的靶點(diǎn)，進(jìn)一步提高射頻消融治療房顫的成功率，同時(shí)降低手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)中X線對患者及術(shù)者照射時(shí)間，同時(shí)輔以冷鹽水灌注新消融技術(shù)、新型標(biāo)測導(dǎo)管對房顫進(jìn)行消融治療，可大大增強(qiáng)消融效果，縮短手術(shù)時(shí)間。

4 房顫的預(yù)防

房顫是一種惡性心律失常，發(fā)病率高且危害大，所以積極有效地預(yù)防房顫具有重要意義：

4.1 控制高危因素 ①高血壓，堅(jiān)持用藥，血壓要達(dá)標(biāo)；②心臟瓣膜病，及時(shí)治療；③冠心病、糖尿病，及時(shí)控制可降低房顫發(fā)生；④高血脂，最新研究表明降低血脂對預(yù)防房顫有幫助。

4.2 養(yǎng)成良好的生活方式 規(guī)律的生活、平衡的飲食，不抽煙、少喝酒，少吃刺激性的東西，如少喝濃茶、咖啡等。

4.3 控制體重 體質(zhì)指數(shù)大的人發(fā)生房顫的概率比較高。肥胖者本身也容易出現(xiàn)高血壓、高血脂，這都是房顫的危險(xiǎn)因素。

5 結(jié)語

綜上所述，房顫是嚴(yán)重威脅人民生命健康和安全的常見的心律失常，有著復(fù)雜的病因和病理生理機(jī)制，認(rèn)識房顫的危害和正確治療房顫是當(dāng)務(wù)之急。隨著認(rèn)識的深入和新技術(shù)的不斷發(fā)展更新，在不久的將來或許能攻克房顫這個(gè)難題。

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