關(guān)于公立醫(yī)院改革中運用補貼杠桿降低藥品費用方法的初步探討

郭新田，唐丕斌，苗其云

（東營市東營區(qū)人民醫(yī)院，山東 東營257000）

公立醫(yī)院改革就是緊緊圍繞緩解群眾看病難、看病貴問題，在全國實施一批看得準(zhǔn)、見效快的公立醫(yī)院改革政策措施，爭取在人民群眾得實惠和醫(yī)務(wù)人員受鼓舞方面取得突破性進展.解決患者看病貴的方面很多，其中一個突出問題是藥費價格高的問題.本文從各個方面探討了近年藥費價格高的原因以及探討運用補貼杠桿降低藥品費用方法.

1 藥費價格高漲的原因

1.1 根本原因是藥品生產(chǎn)企業(yè)低水平重復(fù)建設(shè) 改革開放以來，我國的藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域發(fā)生的翻天覆地的變化，已經(jīng)從原來的缺醫(yī)少藥發(fā)展到現(xiàn)在的能夠滿足各種人群的各類用藥需求.而現(xiàn)在，藥品的生產(chǎn)領(lǐng)域已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的低水平重復(fù)建設(shè)，并呈現(xiàn)生產(chǎn)過剩現(xiàn)象.生產(chǎn)過剩就存在著競爭，按市場規(guī)律，競爭一般可以促使商品價格更低、質(zhì)量更高，讓消費者得到更多實惠.但在生產(chǎn)廠家眾多、競爭態(tài)勢已經(jīng)充分形成的醫(yī)藥市場，這個規(guī)律卻似乎被顛倒了，競爭越激烈，生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)藥代表給出的回扣就越高；回扣越高，藥品價格就愈加不合理.藥品的選擇權(quán)看似在患者，但是藥品的使用需要專業(yè)知識，患者不具備選擇的能力，實際的選擇權(quán)在醫(yī)務(wù)人員手里.而醫(yī)務(wù)人員與藥品的生產(chǎn)、流通以及采購單位有著各種聯(lián)系，有時候并不是真正從患者的利益出發(fā).所以低價格和高質(zhì)量不再是藥品參與市場競爭的手段，相反，為了使藥品在醫(yī)院和醫(yī)生那里有更多的利潤，也為了回避以后的降價風(fēng)險，生產(chǎn)企業(yè)也千方百計提高藥品出廠價格和零售價格之間的差價，預(yù)留了藥品上市后的各種銷售成本和回扣空間.

1.2 直接原因是藥品價格監(jiān)管部門的管理缺位 藥品生產(chǎn)企業(yè)為了提高產(chǎn)品在醫(yī)院的競爭力，通過虛報藥品生產(chǎn)成本抬高藥品的零售價，卻以極低的出廠價出廠.物價部門有的是因為對醫(yī)藥行業(yè)專業(yè)的不熟悉，或者是為了保護地方利益，沒有能力或者是根本不想對藥品的實際成本作進一步核實，也沒有對藥品的實際出廠價格作后續(xù)的監(jiān)管，從而使生產(chǎn)企業(yè)虛報成本時肆無忌憚，有的品種甚至到了離譜的地步.

1.3 商業(yè)賄賂則成為藥品濫用，醫(yī)藥費用升高的直接推手藥品的利潤是如何分配的：一般來說，醫(yī)藥代表按照藥品批發(fā)價格的20%～40%從藥廠進貨，這也就是藥品的出廠價；再以批發(fā)價的70%～80%供給藥品批發(fā)企業(yè)，院方以藥品批發(fā)價的80%～90%采購，再在批發(fā)價的基礎(chǔ)上加價15%出售.出廠價和采購價之間的利潤藥品流通企業(yè)分走10%～15%左右，其余部分就是醫(yī)生的開單提成、統(tǒng)方費以及醫(yī)藥代表的收入.也就是說，藥品的最大利潤并沒有留在藥品生產(chǎn)企業(yè)，而是被醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥代表拿走了絕大部分.如果生產(chǎn)企業(yè)提高藥品出廠價格和零售價格之間的差價，差價越高，院方越愿意采購，醫(yī)生越愿意開，醫(yī)藥代表越是努力推銷，最終背離價格規(guī)律，形成惡性循環(huán).即使強制實行藥品降價或?qū)嵭兴幤氛袠?biāo)，既得利益者也會千方百計實行規(guī)避，從而導(dǎo)致了患者藥費持續(xù)攀升.

2 降低藥費的具體方案

制定一個操作性強、易于執(zhí)行、各方面阻力小的方案，是方案實行成敗的關(guān)鍵.明確哪些人的利益是合法的，哪些人的利益是不合法的，黑白分明，不留灰色地帶，兼顧合法利益之間的利益分配.

2.1 物價部門加強對藥品出廠價格的監(jiān)管 重新核定藥品的出廠價格和最高零售限價，將出廠價格和最高零售限價的差額定一個合理的比例，并且公開透明.重新定價后，規(guī)定必須以出廠價向批發(fā)商、零售商或醫(yī)院銷售，且不得有任何形式的讓利、折扣.工商、物價部門定期或不定期核查藥品的出廠價，發(fā)現(xiàn)低于核定價格出售現(xiàn)象則給予違規(guī)企業(yè)重罰乃至追究負(fù)責(zé)人的相關(guān)責(zé)任.鼓勵社會監(jiān)督和同行業(yè)之間的監(jiān)督，對提供違規(guī)企業(yè)違規(guī)經(jīng)營證據(jù)的單位和個人予以獎勵，對行政不作為的執(zhí)法機構(gòu)予以處罰.這樣，減少了藥品出廠價和零售價之間的差價空間，才能從根本上遏制醫(yī)院、醫(yī)藥代表和醫(yī)生對藥品不正常的采購、推銷和使用.

2.2 財政部門對醫(yī)療機構(gòu)的補貼 醫(yī)療機構(gòu)平時要支付員工的工資、獎金，日常的水電辦公等日常開銷，醫(yī)院要發(fā)展，就會要搞基建、添設(shè)備，要進行人員的進修和培訓(xùn)，這些都需要大量的開支.醫(yī)療機構(gòu)對藥品降價甚至實行零差價，勢必要影響醫(yī)院的收入，如果補貼不到位，政策執(zhí)行過程中來自于醫(yī)院的阻力將是巨大的，那又免不了藥品“降價死”和“中標(biāo)死”.公立醫(yī)院改革政策要求各級政府加大對公立醫(yī)院的財政補貼，而僅僅將補貼作為定額打包補給醫(yī)院，那么醫(yī)院仍然有通過藥品盈利的愿望，只有將醫(yī)院的損失降到最低并且降價對醫(yī)院有利時，醫(yī)院的降價才是主動的.

第一步：在醫(yī)院實行零差價，即醫(yī)院可以在出廠價和批發(fā)價之間的任何價位采購，但是要確?！捌竭M平出”.

第二步：將各地區(qū)的醫(yī)院按照規(guī)模和收入分為不同的等級，同一級別的醫(yī)院比照過去幾年藥品的利潤總額（總零售額－總采購額）設(shè)定一年的銷售總額和利潤額的基數(shù)，要求醫(yī)院必須在以后的每一年度將銷售藥品總額和銷售利潤參照基數(shù)下降，財政將給予下降的利潤額一定比例的補貼.由于不是全額補貼，那么剩下的利潤減少怎么辦？醫(yī)院還可以通過降低患者的用藥數(shù)量、減少大處方來降低藥品費用，對于降低利潤額的基數(shù)以后再降低的藥品費用，也將得到降價額一定額度的補貼.這樣醫(yī)院降低的藥費越多，醫(yī)療成本就越低，得到的補貼就越多，醫(yī)院就可以有動力限制大處方、開貴藥和濫用抗生素等不合理用藥現(xiàn)象.

3 方案實行后利益各方的再分配格局

3.1 藥品生產(chǎn)企業(yè) 新的價格制定時，藥品生產(chǎn)企業(yè)完全可以合理合法地為自己申請一個有利的價格，只要沒有了給醫(yī)院和醫(yī)生的利潤，藥品價格的反饋調(diào)節(jié)機制還會起作用，因為醫(yī)院不能通過藥品增加自己的利潤，相反會增加醫(yī)療成本、減少自己的財政補貼，因此院方不傾向于采購高價的藥品，生產(chǎn)企業(yè)也就不會把藥價定得太高.現(xiàn)在藥品價格高利潤不在藥品生產(chǎn)企業(yè)，藥品因為進銷差價太大導(dǎo)致了商業(yè)賄賂，進一步導(dǎo)致的無節(jié)制使用藥品，這才是藥費居高不下的主要原因，我們需要做的是控制經(jīng)銷商、醫(yī)院和醫(yī)生在藥品上得到的利潤.

3.2 醫(yī)院 取消藥品差價會從財政得到一定的補貼，通過降低藥品使用數(shù)量來降低藥費，空間巨大，舉例來說：某醫(yī)院去年一年的藥品采購額為1 900萬元，零售額大約為2 600萬元，利潤金額700萬元.藥品全部實行零差價銷售后，降價700萬元，如果按照降價額的60%給予補貼，將得到700×0.6＝420萬元的補貼；醫(yī)院再通過控制大處方、限制患者用藥數(shù)量和品種、降低采購價格的方式進一步降低藥費，降低的這部分藥費可以按照降價額的40%給予補貼，如果可以再降低800萬元，得到的補貼是800×0.4＝320萬元.合計在740萬元左右，比原來的藥品的利潤700萬要多，而且是在醫(yī)療成本、患者負(fù)擔(dān)大幅度降低的基礎(chǔ)上實現(xiàn)的.

3.3 政府財政 通過上面的例子看起來好像財政額外增加了740萬元的負(fù)擔(dān)，但是患者減少了1 500萬元的藥費開支，按照現(xiàn)在各種醫(yī)療保險平均報銷50%估計計算（隨著醫(yī)療保險力度的加大，財政支付比例肯定不止50%），節(jié)省財政支付750萬元.實際僅僅增加很少的財政支出.如果通過制定合理的補償比例，完全可以實現(xiàn)醫(yī)院、患者和財政三方共贏.

3.4 藥品零售企業(yè) 盡管醫(yī)院藥品實行零差價，相應(yīng)要比零售藥店的藥品便宜，但是醫(yī)院有控制藥費的需求，必然減少非處方藥的用藥量和保健藥的銷售比例，門診嚴(yán)格控制七日處方量，患者不可能不加限制地從醫(yī)院取藥，通過提高診療費（掛號費）、藥師服務(wù)費等措施，自然使一部分患者分流到零售藥店.

3.5 患者是最大的受惠者.

3.6 拿提成的醫(yī)生和醫(yī)藥代表利益減少最多 我們認(rèn)為單靠行政指令性降價和藥品招標(biāo)無法從根本上扭轉(zhuǎn)藥價虛高和藥品濫用局面，實行醫(yī)藥分開是改變以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥補醫(yī)現(xiàn)狀的有效辦法，醫(yī)藥分開不是機械地理解為把藥品營銷從醫(yī)療服務(wù)中分離出來，而是要切斷醫(yī)療機構(gòu)與藥品經(jīng)營之間的利益聯(lián)系，使醫(yī)療機構(gòu)不能從藥品銷售中獲得利潤，從而從根本上杜絕藥品濫用和大處方行為，有效降低病人就醫(yī)的費用.

結(jié)論：通過改變藥品的利潤分配格局，利用公立醫(yī)院改革中政府加大對公立醫(yī)院的財政補貼的契機，發(fā)揮補貼的杠桿作用，減少執(zhí)行過程中各方面的阻力，藥品費用才能真正有效降低.