兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題和思考

熊 菲，楊 凡

（四川大學(xué) 華西第二醫(yī)院兒科，四川 成都 610041）

2012年中國新聞網(wǎng)發(fā)布消息：曾是中國兒科人才培養(yǎng)重要搖籃的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院從2012年起將重設(shè)全日制本科“臨床醫(yī)學(xué)兒科專業(yè)方向”，并打通“本碩連讀”的教學(xué)途徑。這一消息的公布無疑為兒科醫(yī)師的培養(yǎng)注入了一劑強(qiáng)心針。1998年教育部為了拓寬專業(yè)面，將兒科專業(yè)作為調(diào)整專業(yè)，自1999年開始，中國內(nèi)地醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)撤銷了兒科學(xué)專業(yè)，事實(shí)上這也切斷了兒科醫(yī)師的穩(wěn)定來源。所以，目前兒科醫(yī)師的主要來源，一是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)后的學(xué)生，二是經(jīng)過兒科學(xué)專業(yè)碩士、博士培養(yǎng)，三是其他臨床醫(yī)學(xué)的二、三級學(xué)科的碩士、博士，由于尋找工作困難而無奈來兒科就業(yè)。雖然1993年衛(wèi)生部頒布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，并相繼在16個省市、19所高校、100家醫(yī)院、1，112個基地進(jìn)行試點(diǎn)［1］，但由于兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的對象水平層次差異大，因此在目前的培訓(xùn)制度上仍存在一些問題，急需解決。

1 臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與本科教學(xué)的銜接

兒科不是成人內(nèi)科的縮影，而是具有其獨(dú)特的學(xué)科特點(diǎn)。兒科覆蓋醫(yī)學(xué)的全部學(xué)科，需要全面的技術(shù)支持。由于兒童不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的病理特征和主觀感覺，因此這一學(xué)科存在更高的醫(yī)療風(fēng)險，兒科醫(yī)生必須具備更好的觀察力、溝通能力和更為精湛的醫(yī)療技術(shù)。由于目前我國兒科醫(yī)生面對高醫(yī)療風(fēng)險、高負(fù)荷工作和與之不相適應(yīng)的勞動報酬等原因，加之兒科專業(yè)取消后，致使近年來兒科醫(yī)生數(shù)量增加緩慢，且流失現(xiàn)象日漸嚴(yán)重。據(jù)2010年中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，近15年來，我國兒科醫(yī)師僅增加了5，000名，特別是近幾年，兒科醫(yī)師的增加更是處于停滯狀態(tài)。我國兒童人口數(shù)與兒科醫(yī)師數(shù)的比值與發(fā)達(dá)國家存在很大差距，在美國，0.61億的0－14歲兒童擁有8.3萬名兒科醫(yī)師，相當(dāng)于每1千名兒童擁有1.36名兒科醫(yī)師。然而，在中國，2.67億的0－14歲兒童卻只有6.2萬名兒科醫(yī)師，相當(dāng)于每1千名兒童僅有0.26名兒科醫(yī)師。按1∶1000的比例估算，兒科專業(yè)醫(yī)師缺口逾20萬名。即使將目標(biāo)減半，未來10年，每年需要增加1萬名兒科醫(yī)師。但就目前我國兒科醫(yī)師的培養(yǎng)制度來看，每年僅能培養(yǎng)出1，800名左右的兒科醫(yī)生，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。因此，現(xiàn)在急需建立兒科醫(yī)生培養(yǎng)的長期機(jī)制，應(yīng)該構(gòu)建一個綜合的學(xué)科體系，為學(xué)生提供完整的、全面的醫(yī)學(xué)教育，而不是照搬基于成人的醫(yī)學(xué)體系。

雖然兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能為這一學(xué)科輸送后備力量，但目前這一培訓(xùn)的對象往往是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)后的學(xué)生，這些學(xué)生在本科階段的兒科學(xué)教學(xué)安排遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于原兒科學(xué)專業(yè)，只具備最初級的兒科知識，如果想從事兒科專業(yè)，只有在念完5年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)后再到兒科培訓(xùn)基地進(jìn)行為期3年的專業(yè)學(xué)習(xí)才能成為一名合格的兒科醫(yī)生，這就是說，近乎十年的時間才能培養(yǎng)出一名兒科醫(yī)生，這顯然不能滿足現(xiàn)在我國對兒科醫(yī)生的需求。而對于兒科專業(yè)的本科生，由于在本科學(xué)習(xí)階段接受了兒科系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)，對兒科?？婆嘤?xùn)掌握快，技術(shù)水平提高快，對加快兒科醫(yī)生的培養(yǎng)起到關(guān)鍵作用，因此兒科專業(yè)本科、七年制、八年制研究生培養(yǎng)是充實(shí)、提高兒科醫(yī)師質(zhì)量的有效途徑，要與規(guī)范化培訓(xùn)做到良好的銜接和補(bǔ)充。

2 臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的完善

當(dāng)前形勢下要著力培養(yǎng)高質(zhì)量的兒科醫(yī)師，主要的發(fā)展方向應(yīng)該是完善住院醫(yī)師培養(yǎng)制度。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是年輕醫(yī)師成長中不可逾越的培養(yǎng)階段，制定完善的培訓(xùn)制度以滿足兒童醫(yī)療工作的需求。以四川大學(xué)華西第二醫(yī)院為例，2004年開始接收第一批兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，發(fā)展初期招收學(xué)員較少，無論學(xué)員的來源和教育程度如何均實(shí)行5年制的培訓(xùn)方式，由于沒有進(jìn)行分階段培訓(xùn)，缺乏側(cè)重點(diǎn)，導(dǎo)致本科學(xué)員對亞專科知識技能的掌握不足，兒科專業(yè)的碩士和博士又沒有得到科研能力的進(jìn)一步提升，培訓(xùn)成效不理想。自2006年開始我院調(diào)整培訓(xùn)機(jī)制，實(shí)施“3＋X”模式，第一階段的培訓(xùn)重點(diǎn)是二級學(xué)科的基礎(chǔ)培訓(xùn)，目的是使住院醫(yī)師掌握二級學(xué)科基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，即前3年普通專科輪轉(zhuǎn)，每名住院醫(yī)師必須輪轉(zhuǎn)兒科的各個亞專業(yè)，且必須保證每個專業(yè)的輪轉(zhuǎn)時間，同時還安排輔助科室輪轉(zhuǎn)，但對于兒科專業(yè)的碩士和博士生在?？戚嗈D(zhuǎn)時更強(qiáng)調(diào)了亞專業(yè)的臨床實(shí)踐和科研能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，這也為不同教育水平的學(xué)員在更為合理的培訓(xùn)時間里提供了實(shí)踐機(jī)會?！癤”為亞專業(yè)定向培訓(xùn)階段，培訓(xùn)時間2－3年，培訓(xùn)方式以參加本亞?？婆R床實(shí)踐為主，必須到?？崎T診、急診、病室和相關(guān)部門訓(xùn)練，擔(dān)任總住院醫(yī)師半年，在第二階段的培訓(xùn)中更利于學(xué)員對亞專業(yè)技能的掌握，科研能力得到提高，也有利于自己職業(yè)生涯的規(guī)劃。

另外，住院醫(yī)師培訓(xùn)教師是住院醫(yī)師職業(yè)生涯的領(lǐng)路人，是影響培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素之一，加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)是培訓(xùn)質(zhì)量的保證［2］。以我院為例，培訓(xùn)教師往往是在一線臨床工作的上級醫(yī)師，雖然從學(xué)歷結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)、專業(yè)技術(shù)水平和教學(xué)水平都足以滿足培訓(xùn)要求，但以我院兒科平均年門急診量為40余萬人次、年住院近2萬人次的規(guī)模，而且疑難危重病例所占比例較高，本院醫(yī)師不管是臨床工作任務(wù)，還是科研、教學(xué)任務(wù)都很重，分身乏力，這勢必會影響主動教學(xué)的積極性和培訓(xùn)質(zhì)量。為帶教師資開展培訓(xùn)可以提升教學(xué)理念、豐富教學(xué)方法、增強(qiáng)教學(xué)能力，但如何加強(qiáng)對帶教師資的培訓(xùn)，如何在繁忙的臨床工作中提高教學(xué)積極性等都是相關(guān)職能管理部分需要思考和解決的問題。

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是一項長期、艱巨的任務(wù)，它是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略措施，也是儲備兒科人才、推動兒科學(xué)發(fā)展的重要舉措之一。為確保培訓(xùn)工作的質(zhì)量，應(yīng)做到統(tǒng)一管理，落實(shí)相關(guān)責(zé)任制，由相關(guān)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一編排輪轉(zhuǎn)計劃，明確培養(yǎng)要求、落實(shí)培訓(xùn)流程，統(tǒng)一量化考核指標(biāo)，如目前國外采用客觀結(jié)構(gòu)化臨 床 考 試 （objective structured clinical examination，OSCE）模式作為考核指標(biāo)之一［3］，建立嚴(yán)格的獎懲制度，改革人事分配、晉升制度。做好此項工作需要醫(yī)院各個部門之間相互聯(lián)系、彼此溝通、相互監(jiān)督，將培訓(xùn)、考核、獎懲工作嚴(yán)格落到實(shí)處，如此才能真正體現(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)性、公平性和發(fā)揮其激勵作用［4］。

3 擴(kuò)展兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人才的輸出途徑

目前國內(nèi)兒童?？漆t(yī)院不足全國醫(yī)院總數(shù)的1%。一方面，兒科服務(wù)和就診人數(shù)的需求大幅攀升；另一方面，綜合性醫(yī)院兒科卻在不斷萎縮，有些醫(yī)院甚至撤銷了兒科，這也是導(dǎo)致兒科醫(yī)師就業(yè)困難的一大原因，片面追求經(jīng)濟(jì)效益是導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因之一?！帮L(fēng)險高、工作累、收入低”是目前兒科醫(yī)生的真實(shí)寫照。雖然兒科對醫(yī)生的技術(shù)能力要求非常高，但兒科醫(yī)生的收入在綜合醫(yī)院醫(yī)生收入中卻是低的，兒科醫(yī)生的逐漸流失已是目前各綜合性醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。長期以來兒科不受重視的現(xiàn)狀又形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致兒科專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)不足、流失嚴(yán)重、隊伍總量不足、結(jié)構(gòu)不合理，難以完成正常門診和病房治療工作。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為兒科專科醫(yī)師的培訓(xùn)提供了良好的平臺，但輸送人才的途徑受阻，最終仍會導(dǎo)致這一培訓(xùn)制度的缺陷。我國衛(wèi)生部已將兒科醫(yī)師作為急需緊缺專門人才納入《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃（2011－2020年）》。面對醫(yī)療需求快速增長的兒科醫(yī)療市場，醫(yī)療主管部門應(yīng)了解兒科住院醫(yī)師的職業(yè)現(xiàn)狀，制定合理的政策吸引和培養(yǎng)一支優(yōu)秀的兒科醫(yī)師隊伍來充實(shí)兒科醫(yī)療資源。因此在開展規(guī)范化培訓(xùn)的同時需要強(qiáng)調(diào)綜合性醫(yī)院兒科的公益性，不能單以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來衡量兒科的價值，尤其在綜合醫(yī)院中要保護(hù)、發(fā)展兒科，增加兒科編制規(guī)模，制定合理的分配機(jī)制，通過加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)來提高醫(yī)師的價值觀，努力提高兒科醫(yī)師職業(yè)現(xiàn)狀滿意度，為人才輸送途徑奠定基礎(chǔ)［5］，另外如果在保證培訓(xùn)質(zhì)量的前提下，把兒科發(fā)展較好的綜合醫(yī)院也作為培訓(xùn)基地的話，不僅可以緩解專科醫(yī)院的壓力，也方便畢業(yè)生盡快熟悉綜合醫(yī)院的環(huán)境和特點(diǎn)，開展臨床工作也更順利。

與歐美等醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)國家的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作相比，我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作開展較晚，存在許多問題，加之兒科專業(yè)的特殊性，目前仍缺乏一套權(quán)威、統(tǒng)一、科學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)及考核方案，因此，各培訓(xùn)基地還需要不斷摸索，不斷改進(jìn)，在規(guī)范化兒科醫(yī)生培訓(xùn)的同時，還應(yīng)對現(xiàn)有的兒科醫(yī)生加強(qiáng)職業(yè)規(guī)劃，持續(xù)開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高其執(zhí)業(yè)水平。

［1］胡 鵬，胡 波，鹿 玲，等.兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心制度建設(shè)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2011，32（3）：69－70.

［2］鄒鹿鳴，鮑 勇，單 炯，等.加強(qiáng)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資建設(shè)的探討［J］.中國醫(yī)院，2011，15（8）：33－35.

［3］Junger J，Schafer S，Roth C，et al.Effects of basic clinical skills training on objective structured clinical examination performance［J］.Med Educ，2005（39）：1015－1020.

［4］王可為，湯請波，祝益民，等.兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐與探索［J］.中國衛(wèi)生人才，2011（11）：70－71.

［5］王麗霞，申昆玲，范茂槐.試論兒科?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式問題及對策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（9）：605－607.