中醫(yī)小兒婦科臨床帶教體會(huì)

劉慧麗，柳 靜

中醫(yī)婦科學(xué)是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與方法，認(rèn)識(shí)和研究婦女解剖、生理、病因病機(jī)、診治規(guī)律，以防治婦女特有疾病的一門臨床學(xué)科［1］。小兒婦科學(xué)是一門專門學(xué)科，既是婦科學(xué)的一個(gè)分支，又是兒科學(xué)的重要組成部分，它是研究從新生兒至青少年各個(gè)時(shí)期，女性生殖器的發(fā)育、性生理改變、保健和疾病防治的特點(diǎn)［2］。如何把中醫(yī)理論運(yùn)用到小兒婦科的臨床實(shí)踐中，如何在臨床帶教中讓學(xué)生更好的理解與掌握，下面將一些帶教體會(huì)總結(jié)如下。

1 帶教活動(dòng)中注重基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)

首先，要明確小兒婦科相關(guān)的中醫(yī)生理特點(diǎn)。小兒不是成人的縮影，他的解剖和生理特點(diǎn)與成年人是截然不同的，中醫(yī)學(xué)將小兒的生理特點(diǎn)概括為：臟腑嬌嫩，形氣未充。就是說(shuō)小兒機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)和器官的發(fā)育不全和脆弱，小兒的形態(tài)和功能未臻完善。由于小兒時(shí)期稟賦不足，臟腑嬌嫩，形氣未充，抗病能力較差，不耐病邪侵襲而易于發(fā)生疾病。在小兒婦科臨床中有些疾病的發(fā)生與其生理特點(diǎn)有著密切的關(guān)系，比如幼女的外陰陰道炎在小兒婦科臨床中發(fā)病率占第一位，也是小兒所特有的疾病，原因就是7歲前幼女，腎氣未充，陰器幼稚，肌膚柔嫩，故易感病邪。感邪后遇純陽(yáng)之體，亦可化為濕熱，流注下焦，浸淫陰器。第二，要了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)小兒解剖生理的認(rèn)識(shí)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)幼女的外陰解剖結(jié)構(gòu)來(lái)講，大陰唇未發(fā)育，前庭容易暴露在外，易受到外界不良因素的侵犯，從幼女的生理特點(diǎn)來(lái)講，小兒尚未發(fā)育，雌激素水平低，陰道粘膜薄，酸性桿菌少，抗菌能力差。所以易受細(xì)菌的感染。第三，在臨床帶教中將中西醫(yī)學(xué)的知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，加強(qiáng)學(xué)生認(rèn)識(shí)。中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)同一種婦科疾病有不同的見(jiàn)解，所以需要帶教醫(yī)師及時(shí)運(yùn)用病例結(jié)合兩種醫(yī)學(xué)進(jìn)行解釋。如在帶教時(shí)遇到外陰陰道炎的患兒就要首先對(duì)照病人講解小兒的解剖結(jié)構(gòu)，生理特點(diǎn)，同時(shí)分析中醫(yī)疾病的特點(diǎn)，講解疾病，這樣便于學(xué)生理解和掌握。

2 引導(dǎo)學(xué)生辨病和辨證并重

辨病和辨證相結(jié)合，既是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病診斷和治療的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，也是目前臨床廣為應(yīng)用的思維方法。中醫(yī)學(xué)從來(lái)不排斥辨病用藥，漢代張仲景就有大量辨病用藥的驗(yàn)案。從臨床看辨病與辨證是從人體不同側(cè)面的現(xiàn)象來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，應(yīng)通過(guò)對(duì)各種臨床現(xiàn)象的對(duì)比、分析、辨別和判斷才能抓住本質(zhì)。在小兒婦科的臨床中經(jīng)常見(jiàn)到崩漏的病人。在遇到這樣的病人時(shí)，首先要講解崩漏的概念，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中稱之為“青春期功能失調(diào)性子宮出血”。從周期上要強(qiáng)調(diào)其“不在行經(jīng)期間”（無(wú)周期性），從出血量上要強(qiáng)調(diào)其“突然大量出血”（血量多），或“淋漓下血不斷”（血量少），從出血時(shí)間上要強(qiáng)調(diào)其“突然”或“不斷”（時(shí)間長(zhǎng)）［3］。這樣可以讓學(xué)生對(duì)“崩漏”一病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也可以區(qū)別于其他月經(jīng)病。根據(jù)病人當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)確定病人屬于崩證還是漏證。下一步要結(jié)合望、聞、問(wèn)、切四診的綜合情況進(jìn)行辨證，分析病人的虛實(shí)寒熱。同樣是出血，如果量多勢(shì)急，色鮮紅或紫紅，或夾有血塊、質(zhì)粘稠、有異味，身熱心煩，口渴喜飲，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃而干，脈滑數(shù)或弦數(shù)則屬血熱之證；如果出血量多，色淡、質(zhì)稀，面色白，精神不振，疲乏無(wú)力，心悸失眠，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱，則屬氣血兩虛之證；如果是出血時(shí)間長(zhǎng)，淋漓不止，量時(shí)多時(shí)少，時(shí)來(lái)時(shí)止。色黯，舌質(zhì)黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或弦澀則屬血瘀之證。根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，提出不同的治療方法，對(duì)出血期的病人以截流，對(duì)于血止期的病人以固本。使學(xué)生從病到證有一個(gè)更加深刻的印象。

3 指導(dǎo)學(xué)生建立中西醫(yī)結(jié)合的認(rèn)識(shí)方法

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)代兒科疾病也發(fā)生了很大變化。兒科病的病種在發(fā)生著變化。作為帶教教師，要及時(shí)結(jié)合病例，引導(dǎo)學(xué)生建立中西醫(yī)兩種思維模式，對(duì)于常見(jiàn)病、多發(fā)病尤應(yīng)注意。比如性早熟在古代醫(yī)籍中很少記載。如何讓學(xué)生更好的認(rèn)識(shí)這一疾病，要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)給學(xué)生講解，從病因、病機(jī)，臨床表現(xiàn)，以及診斷所需要做的檢查，如性激素水平的測(cè)定，垂體興奮試驗(yàn)，B超的檢查，腕骨X光片的拍攝都應(yīng)向?qū)W生做詳細(xì)的介紹。讓學(xué)生對(duì)這一疾病有了全面的認(rèn)識(shí)后，在治療上可以充分發(fā)揮中醫(yī)的特色。雖然中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有性早熟的病名，但是關(guān)于人體生殖發(fā)育問(wèn)題的論述早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述，《素問(wèn)·上古天真論篇》就有“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！薄渡蚴吓戚嬕{正·經(jīng)水》中說(shuō)：“二七經(jīng)行，七七經(jīng)止，言其常也，然稟賦不足，行止皆無(wú)一定之候?！?。古人通過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐總結(jié)出女子月經(jīng)的初潮年齡為14歲，此觀點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本是一致的。如果小兒的陰陽(yáng)不平衡，出現(xiàn)腎陰不足相火偏亢，初潮可能不按常規(guī)而行，則可能出現(xiàn)月經(jīng)早潮，就如同現(xiàn)在所說(shuō)的性早熟。古代對(duì)女性生殖系統(tǒng)疾病的治療也有一些論述，如《馮氏錦囊秘錄女科輯要·月經(jīng)門》指出：“凡女子天癸未至之前為病，多從心脾，天癸即至之后多從肝腎”。古代文獻(xiàn)中多次提到天癸，既可以把它理解為促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)，也可以理解為女子的月經(jīng)。《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論第二十九》曰：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已厥，乃屬太陰也。”提示可以從肝腎論治。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，采用滋腎陰清肝熱的方法，用中藥治療性早熟，取得了很好的臨床療效，已被許多科研所證實(shí)。所以完全可以運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法給學(xué)生講解性早熟這一病種，使學(xué)生即有中醫(yī)學(xué)的觀念，又能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

4 指導(dǎo)學(xué)生規(guī)范操作培養(yǎng)動(dòng)手能力

臨床檢查及實(shí)際操作能力，是小兒婦科醫(yī)生必須的素養(yǎng)。檢查結(jié)果將為臨床診斷提供第一手的辨證及處方依據(jù)，因此對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力培養(yǎng)是帶教教師的責(zé)任和主要內(nèi)容之一。兒科俗稱“啞科”，患兒對(duì)許多癥狀不能自述，有些家長(zhǎng)比較馬虎，亦不能把患兒的癥狀詳細(xì)的告訴醫(yī)生，所以需要醫(yī)生仔細(xì)的檢查才能做出診斷。小兒婦科更有它的獨(dú)特性，僅靠切脈和看舌質(zhì)和舌苔是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要外陰和陰道的檢查。因小兒生理的特殊性，陰道的檢查是通過(guò)肛診來(lái)檢查的。肛診在小兒婦科疾病的診斷和鑒別診斷中都具有十分重要的意義。肛診可以檢查患兒子宮的大小，陰道有無(wú)外傷，有無(wú)腫物，有無(wú)異物，有無(wú)分泌物。比如臨床中經(jīng)常遇到陰道出血的病人，性早熟、陰道外傷、陰道腫物、陰道異物、陰道炎均可以有陰道出血的表現(xiàn)，如何鑒別，首先需要醫(yī)生通過(guò)肛查作出第一判斷。由于小兒不能配合醫(yī)生，經(jīng)常出現(xiàn)哭鬧喊叫，醫(yī)生診治一個(gè)患兒需付出幾倍于成人的時(shí)間和精力，所以容易忽略學(xué)生的操作帶教。加之現(xiàn)在家長(zhǎng)疼愛(ài)孩子，維權(quán)意識(shí)強(qiáng)，不愿讓實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生給孩子檢查和操作［4］。帶教教師為了避免引發(fā)家長(zhǎng)的不滿，不愿讓學(xué)生動(dòng)手操作。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐學(xué)科，一名合格的臨床醫(yī)師不僅要有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論，更要具備較強(qiáng)的思維能力和臨床實(shí)踐操作能力。操作能力必須通過(guò)動(dòng)手體驗(yàn)才能提高，所以帶教教師一定要?jiǎng)?chuàng)造機(jī)會(huì)讓學(xué)生多動(dòng)手實(shí)踐，提高操作技能，提高診療水平。

［1］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：北京中醫(yī)藥出版社，2007：1.

［2］王淑貞.婦產(chǎn)科理論與實(shí)踐［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社 ，1981：1.

［3］陳 虹.《中醫(yī)婦科學(xué)》教學(xué)淺探［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005（5）：78－80.

［4］陳 竹.影響《中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)》教學(xué)質(zhì)量的原因與對(duì)策［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，5（3）：474－475.