標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

董 睿，郭志勇，徐茂錦

（第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)科教研室，上海 200433）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者，是指經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)，能夠通過(guò)對(duì)臨床環(huán)境的逼真模擬和教學(xué)指導(dǎo)途徑，同時(shí)起到病人、教師和評(píng)估者的多種作用的正常人或病人。1963年Barrows醫(yī)生首次提出了SP的概念，并運(yùn)用于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的評(píng)估［1］。歐美國(guó)家將這一技能用于醫(yī)學(xué)教育已有40余年的歷史，期間經(jīng)過(guò)完善和發(fā)展，SP已經(jīng)被廣泛用于臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)和評(píng)估。2004年開(kāi)始，美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試（United States Medical Licensing Examination，USMLE）也采用了SP的方法［2］。1991年P(guān)aula L.Stillman把這項(xiàng)技術(shù)引入我國(guó)，并于1993年在華西醫(yī)科大學(xué)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院及九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校（簡(jiǎn)稱三校），通過(guò)紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（CMB）資助的“臨床技能教學(xué)與評(píng)估項(xiàng)目”，培養(yǎng)了中國(guó)第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人［3］，應(yīng)用于診斷學(xué)教學(xué)至今已有近20年。本文根據(jù)近年發(fā)表的文章以及各次會(huì)議的發(fā)言對(duì)我國(guó)目前的SP情況作出以下分析。

1 SP的選擇與培訓(xùn)

1993年三校在CMB資助下開(kāi)始招收國(guó)內(nèi)首批SP，其招收條件如下：①有一定的文化程度（中等專業(yè)學(xué)校以上），但對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、理論并非絕對(duì)要求；②具有較好的語(yǔ)言表達(dá)能力，教師優(yōu)先；③責(zé)任心強(qiáng)，記憶力強(qiáng)，愿意從事本教學(xué)工作［4－5］。SP的培訓(xùn)教師是由美國(guó)麻省理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Paula L.stillman博士所培訓(xùn)，采用的教材是由三校根據(jù)Paula L.stillman博士的問(wèn)診和體檢指導(dǎo)手冊(cè)和大綱聯(lián)合修訂。合格的SP的標(biāo)準(zhǔn)：能逼真地按工作程序（病人－教師）扮演角色；能按設(shè)計(jì)的病例恒定地提供病史；能按照《指導(dǎo)手冊(cè)》、《評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行教學(xué)與評(píng)估。作為病人：均有真實(shí)病人被問(wèn)診或檢查時(shí)的反應(yīng)且模擬逼真；作為評(píng)估者：嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、公正、客觀、始終如一；作為教師：為人師表，按指導(dǎo)手冊(cè)認(rèn)真反饋，起到有效的教學(xué)作用［5］。在國(guó)內(nèi)首批SP中，華西醫(yī)科大學(xué)報(bào)道的SP構(gòu)成為：男性18人，女性21人，年齡22－56歲，職業(yè)包括中學(xué)教師、演員、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院教師、工程師、藥師、護(hù)士、律師等；除6名退休者外，均為業(yè)余做SP工作［5］。而在隨后的診斷學(xué)教學(xué)中，鑒于SP培養(yǎng)和應(yīng)用的費(fèi)用較高，也有較多的醫(yī)學(xué)院校采用了在校經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)的本科生或研究生作為SP招收和培養(yǎng)的對(duì)象，培訓(xùn)內(nèi)容基本相同［6－7］。除此之外，也有醫(yī)學(xué)院校用教師作為SP或者使用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人。

2 SP在診斷學(xué)教學(xué)中的作用

2.1 問(wèn)診查體訓(xùn)練

SP模擬多種病史（包括成人疾病、兒科疾病及精神疾?。?，在提供病史的同時(shí)，對(duì)詢問(wèn)者的問(wèn)診行為進(jìn)行監(jiān)督，根據(jù)教學(xué)要求評(píng)價(jià)其問(wèn)診內(nèi)容和問(wèn)診技巧。

查體方面：讓每個(gè)學(xué)生對(duì)SP進(jìn)行2次全身體格檢查，SP根據(jù)自己被查的感覺(jué)判斷檢查者手法，并依據(jù)教學(xué)大綱指出檢查順序、內(nèi)容、器械使用是否正確。女性乳房及盆腔檢查：SP利用鏡子觀察并指導(dǎo)學(xué)生在其身上檢查乳房及盆腔，感受學(xué)生的手法是否到位，是否正確，一步步糾正直到正確為止。男性生殖器及肛門直腸檢查：SP在自己身上指導(dǎo)和糾正學(xué)生檢查男性生殖器及肛門直腸，重復(fù)練習(xí)直至掌握全過(guò)程。

重點(diǎn)問(wèn)診查體：模擬門診病人情景，要求學(xué)生在限定時(shí)間內(nèi)完成重點(diǎn)問(wèn)診及查體，并作出初步診斷及處理計(jì)劃。

2.2 培訓(xùn)診斷課新任教師

開(kāi)課前對(duì)新任教師進(jìn)行脫產(chǎn)集中培訓(xùn)，結(jié)束時(shí)用SP考核評(píng)定，合格者上崗，確保新任教師的帶教水平，并使示教方法規(guī)范化、體檢手法標(biāo)準(zhǔn)化。

3 SP在診斷學(xué)教學(xué)考核中的作用

傳統(tǒng)的筆試很難正確地判斷學(xué)生對(duì)于臨床技能的掌握情況，從客觀上導(dǎo)致了一部分學(xué)生重視理論，不注重技能的傾向。使用SP進(jìn)行問(wèn)診及體格檢查考試，一方面可以給學(xué)生提供統(tǒng)一的病例和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分，每個(gè)考生都可以面對(duì)同樣的患者和問(wèn)題，提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性，另一方面，SP可以作為評(píng)價(jià)者對(duì)受試對(duì)象做出更加合理的評(píng)判，這是以往任何考試方法不能達(dá)到的。通過(guò)SP進(jìn)行考試，還可使學(xué)生真正發(fā)現(xiàn)自己的不足，在考試現(xiàn)場(chǎng)糾正錯(cuò)誤，達(dá)到考試的根本目的。此外應(yīng)用SP能夠評(píng)價(jià)許多筆試不能評(píng)價(jià)的技能，如醫(yī)患交流、溝通技巧、體檢手法等，有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)行為，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)需求。

4 SP在診斷學(xué)教學(xué)中的價(jià)值

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)過(guò)渡到臨床，開(kāi)始接受臨床基本技能訓(xùn)練和實(shí)踐醫(yī)師角色的重要課程。但隨著社會(huì)的發(fā)展，全民法律意識(shí)的增強(qiáng)，以及一系列醫(yī)療法規(guī)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等明確了病人具有知情權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)等，作為傳統(tǒng)教學(xué)主體的病人，有權(quán)拒絕作為教學(xué)的對(duì)象，特別是一些隱私部位的檢查，多數(shù)患者拒絕配合教學(xué)工作，這使得臨床教學(xué)常常陷入尷尬的的處境，只能從觀看教學(xué)錄像或圖譜中了解，缺乏直觀認(rèn)識(shí)和體驗(yàn)，這使得教學(xué)效果大打折扣。從1993年我國(guó)開(kāi)始把SP引入診斷學(xué)教學(xué)中以來(lái)，取得了卓越的成績(jī)。華西醫(yī)科大學(xué)對(duì)經(jīng)過(guò)首批SP教育的兩屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行了反饋調(diào)查，結(jié)果表明：診斷學(xué)教學(xué)給學(xué)生留下了深刻印象，學(xué)有所用，受益很大，教學(xué)內(nèi)容對(duì)臨床課程和以后的工作有重要的意義；對(duì)教學(xué)中SP在問(wèn)診、查體中的應(yīng)用持肯定態(tài)度。對(duì)于SP問(wèn)診、查體教學(xué)對(duì)以后問(wèn)診、查體基本功的掌握和應(yīng)用的評(píng)價(jià)，分別有78.8%和72.9%的畢業(yè)生給予了滿分［6］。另有作者研究了采用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是問(wèn)診及采集病史方法水平還是臨床實(shí)際體檢技能考核成績(jī)，在SP教學(xué)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組［7］。

總之，SP的引入引發(fā)了診斷學(xué)教學(xué)的改革，改變了過(guò)去重理論輕實(shí)踐和重知識(shí)輕技能的狀況。目前SP診斷學(xué)教學(xué)在我國(guó)經(jīng)過(guò)了近20年的發(fā)展，其人員組成變得多樣化，但始終沒(méi)有脫離SP基本的培訓(xùn)、考核標(biāo)準(zhǔn)及在診斷學(xué)教學(xué)中的作用，在我國(guó)一代又一代醫(yī)學(xué)生的教育、培養(yǎng)中起到了極為重要、不可替代的作用，已經(jīng)成為我國(guó)診斷學(xué)教學(xué)中不可或缺的部分。

［1］Barrows HS，Abrahamson S.The programmed patients：a technique for appraising student performance in clinical neurology［J］.Journal of Medical Education，1963，39：802－805.

［2］Dillon GF，Scoles PV.An exmination of clinical skills in the United States Medical Licensing Examination［J］.ACGME Bulletin，2005，12：16.

［3］Stillman PL，Wang Y，Ouyang Q，et al.Teaching and assessing clinical skills：a competency-based programme in China［J］.Med Educ，1997，31（1）：33－40.

［4］趙小英，張愛(ài)珍，張?zhí)K展，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，1994，5：22－23.

［5］萬(wàn)學(xué)紅，歐陽(yáng)欽，劉文秀，等.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人改革診斷學(xué)問(wèn)診查體教學(xué)與評(píng)估初探［J］.醫(yī)學(xué)教育，1993，12：23－25.

［6］萬(wàn)學(xué)紅，歐陽(yáng)欽，劉文秀，等.從畢業(yè)生反饋看診斷學(xué)教學(xué)改革和臨床多站考試［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，1998，6：40－43.

［7］高 潔，王志宏，劉 軍，等.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練的效果評(píng)價(jià)［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（4）：339－340.