提高臨床醫(yī)學生實踐能力的思考

辛 穎，李 沖，劉曉菊

（蘭州大學 第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000）

隨著社會的進步和人民生活水平的提高，人們的健康意識日益增強，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生水平的要求也越來越高，為了實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展能夠進一步滿足人民群眾對健康水平的要求，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學人才是高等醫(yī)學院校義不容辭的使命，也是醫(yī)學高校人才培養(yǎng)的目標。眾所周知，醫(yī)學是實踐性很強的學科，合格的醫(yī)學生，不僅要掌握扎實的醫(yī)學理論知識，同時，必須要具備較強的臨床實踐能力。醫(yī)學生實踐能力的培養(yǎng)是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，實踐教學質(zhì)量是評判醫(yī)學教學質(zhì)量的關鍵內(nèi)容。1998年，世界醫(yī)學教育聯(lián)合會就推出《全球醫(yī)學教育標準》，1999年，國際醫(yī)學教育專門委員會又推出《全球醫(yī)學教育最低基本要求》，2008年，我國《本科醫(yī)學教育標準》頒布，臨床技能是其最基本的要求之一和核心內(nèi)容。因此，要提高臨床醫(yī)學生的培養(yǎng)質(zhì)量，必須要注重臨床醫(yī)學生實踐能力的培養(yǎng)。

近些年來，隨著國際化交流日益廣泛，我國也汲取了國外一些好的醫(yī)學教育理念和教學方法，一些醫(yī)學院校在管理體制、運行機制、人才培養(yǎng)、教學方式等方面做了大膽的改革和探索，取得了明顯的成效。然而，總體來看，我國醫(yī)學生的臨床實踐能力不強是一個不爭的事實。教育部部長袁貴仁在2011年底的《全國醫(yī)學教育改革工作會議上的講話》中就指出，“實踐教學是保障醫(yī)學教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，也是當前醫(yī)學教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴重‘短板’”。為了逐漸補足這一“短板”，作為一名醫(yī)學教育管理者，現(xiàn)結合實際工作，談以下幾點思考。

1 理順四種關系

20世紀90年代后期，我國高等醫(yī)學教育管理體制進行了大的改革，一批醫(yī)學院校與綜合性大學合并，經(jīng)過十幾年的不斷探索和實踐，醫(yī)學學科建設水平、科研能力、師資水平、學生綜合素質(zhì)等方面都有明顯增強。部分高校在此過程中積累了豐富的經(jīng)驗，形成了各具特色的發(fā)展模式。人才培養(yǎng)作為高校最基本的任務之一，教學質(zhì)量是關鍵。因此，在探索和實踐的道路上，理順機構、部門、人員的關系是保證教學質(zhì)量的前提，是高等院校各項事業(yè)順利發(fā)展的基礎。對于醫(yī)學教育而言，理順以下四種關系是提高醫(yī)學生培養(yǎng)質(zhì)量的前提保障。

一是理順學校與醫(yī)學院（部、中心）的關系。合并后，我國部分綜合性大學根據(jù)各自實際校情組建了醫(yī)學院（部、中心），醫(yī)學院（部、中心）是大學之下的二級管理實體，由大學統(tǒng)一管理，對醫(yī)學各二級學院及附屬醫(yī)院教學、科研等工作進行協(xié)調(diào)管理。在這種管理體制下，要取得良好的成效，理順大學與醫(yī)學院（部、中心）的關系至關重要，明確各自職能和權限是關鍵，制定詳實的管理辦法和運行辦法，處理好集權管理與分權管理、目標管理與過程管理的關系［1］。避免出現(xiàn)職權不清、扯皮推諉、醫(yī)學院（部、中心）機構形同虛設的現(xiàn)象。只有理順關系，才能更有利于發(fā)揮綜合性大學的優(yōu)勢，有利于培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才，有利于醫(yī)學科技創(chuàng)新和成果產(chǎn)出，較好的統(tǒng)籌醫(yī)學教育資源。

二是理順學校與附屬醫(yī)院的關系。作為高校的附屬醫(yī)院，始終要明確，教學是其主要職責，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療人才是其重要使命，“醫(yī)、教、研”三者并重，附屬醫(yī)院的各項工作都要以確保教學工作的順利進行和教學質(zhì)量為重。學校要給予醫(yī)院一定的教師崗位，在政策制定、資金投入等方面要給予附屬醫(yī)院支持，只有將學校與附屬醫(yī)院關系理順了，臨床教學質(zhì)量才能保證。

三是理順各二級醫(yī)學院與附屬醫(yī)院的關系。合并后，有些高校實行二級醫(yī)學院（臨床醫(yī)學院）是附屬醫(yī)院本科教學、研究生培養(yǎng)、科研、學科建設的直接組織管理單位；有些高校實行院院合一的管理體制，即“一套人馬、兩塊牌子”的管理體制。無論實行哪種管理體制，關鍵是要明確學院與醫(yī)院之間的關系，明確各自職責，避免產(chǎn)生矛盾，而影響教學工作。

四是理順醫(yī)學各二級學院之間的關系。醫(yī)學各二級學院都有各自的學科、專業(yè)、方向，各學科之間有著密切的聯(lián)系。各學院在加強發(fā)展各自學科的同時，加強與其它醫(yī)學學科、理科、文科、工科的交叉也很重要，學科之間的交叉融合有利于學科的發(fā)展。在這里，作者重點要說兩個方面，一方面是基礎和臨床的關系，基礎和臨床無論是學科體系、教學規(guī)律，還是從學生培養(yǎng)方面，應是一個整體，基礎醫(yī)學院和臨床醫(yī)學院不應獨立，合二為一成為一個學院，更有利于學科發(fā)展、教學完整性及學生的培養(yǎng)。從課程體系改革方面講，基礎課程和臨床課程的交叉、銜接、融合，符合醫(yī)學教育發(fā)展規(guī)律，更符合臨床醫(yī)學教學體系的完整性，也有利于實踐課程、社會實踐活動的開展；從學生管理方面講，有利于學生的身心健康及組織管理。學生前兩年半在基礎醫(yī)學院，后兩年半到臨床醫(yī)學院（有的高校分為第一、第二、第n臨床醫(yī)學院），學生缺乏安定感和歸屬感。整合后，有利于對學生的管理和培養(yǎng)，實現(xiàn)最大化的資源共享，促進各項工作的發(fā)展。

2 改革實踐課程體系

醫(yī)學課程尤其是臨床醫(yī)學課程的設置要符合醫(yī)學教育的規(guī)律和特點，傳統(tǒng)的課程設置模式是基礎課程＋臨床專業(yè)課程＋臨床實習，從時間分配上即為2.5＋1.5＋1（五年制）。醫(yī)學生在早期的基礎課程學習中，很少接觸臨床，臨床與基礎課程相互脫節(jié)，學生臨床實踐少，專業(yè)意識淡薄。因此，要提高學生實踐能力，首當其沖要改革實踐課程體系。

首先，要讓學生早接觸臨床。從學生一入校就要注重培養(yǎng)他們的專業(yè)意識，注重實踐能力的培養(yǎng)。一、二年級設置見習課，可進行床邊觀摩教學，并要求學生在前兩學年，每年利用節(jié)假日到社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、縣醫(yī)院等醫(yī)療機構進行至少兩周的臨床見習。學院可以組織臨床教師、專家對一、二年級的學生開設講座。要求三、四年級的學生每年利用節(jié)假日進行至少兩周的臨床實習。同時，在一、二年級開設臨床基本技能、醫(yī)患溝通、人文社科、法律、倫理道德等方面的選修課，構架起基礎與臨床之間的橋梁。

其次，系統(tǒng)整合基礎、臨床課程。課程的設置要以人體系統(tǒng)為架構，以“系統(tǒng)為中心”模式代替“學科為中心”模式，對基礎課程進行優(yōu)化整合，理論課與實踐課要合理結合，基礎課與專業(yè)課要相互交融滲透，體現(xiàn)出基礎教育中有臨床，臨床階段有基礎教育，要避免多學科重復并保證課程的系統(tǒng)化。

再次，提高實踐課程質(zhì)量。實踐課程包括實驗、見習、實習。對五年制臨床醫(yī)學專業(yè)，要把這三種實踐課程貫穿始終。要編寫或完善實踐教學大綱，各研究所或教研室每學期前要系統(tǒng)培訓實踐課教師，增強其實踐課教學理念，準確定位，根據(jù)實際掌握正確的教學方法。在軟硬件方面教學管理部門要結合實踐課內(nèi)容做好充分的準備。

據(jù)了解，許多醫(yī)學院校見習課質(zhì)量普遍不高，臨床醫(yī)院對見習課不重視，沒有明確的見習目標和內(nèi)容，場地和師資不足，見習課只是在教室里簡單地講講或重復課堂內(nèi)容，或帶學生走馬觀花的看看，達不到教學要求。見習課是將課堂上講授的理論知識與臨床實踐相結合的橋梁，學生一般學習興趣大，積極性高，印象深刻，要抓住學生的這一特點，因勢利導，能夠讓學生走到病床邊，進行床邊教學，同時，也可與在模擬人身上進行操作訓練相結合，加強學生實踐能力的訓練。另外，由于見習課教師大多為臨床醫(yī)生，為盡量避免教學與醫(yī)療工作相沖突，集中教師教學注意力，可以調(diào)整見習課時間，將見習課調(diào)整到下午和晚上進行，避開上午醫(yī)療工作高峰。要建立和培養(yǎng)一支優(yōu)良的見習課教師隊伍，保證教師的數(shù)量和質(zhì)量，能夠做到小班教學，保證見習課質(zhì)量。

3 改革畢業(yè)考核方式

畢業(yè)考試是醫(yī)學各專業(yè)教學大綱所要求的重要環(huán)節(jié)，是客觀評價醫(yī)學生臨床綜合素質(zhì)的重要途徑。傳統(tǒng)的考核方式是閉卷筆試的考核方式，側(cè)重于對學生知識記憶的考核，對學生的實踐能力無法客觀評價，傳統(tǒng)考核方式的弊端日益凸顯。許多高校對此進行了改革和實踐，將對綜合理論知識的考核和臨床實踐能力的考核結合起來，綜合理論知識的考核主要采取閉卷筆試方式，側(cè)重點由傳統(tǒng)的知識點的考核轉(zhuǎn)變?yōu)閷Π咐脑\斷，考查學生診斷分析能力。臨床實踐能力的考核主要采取客觀結構化臨床考試（OSCE）的模式，OSCE是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學生的臨床能力，也是一種對臨床知識、技能、態(tài)度等綜合能力進行評價的方法?？忌ㄟ^一系列預先設計好的考站進行實踐測試，測試內(nèi)容包括：標準化病人（SP）、在醫(yī)學模擬人身上進行實際操作、臨床資料的采集、文獻檢索等。考站設置分長站、短站，時間從5分鐘到20分鐘不等。由主考人或標準化病人對考生進行評價?？颊咀钌僭O置10個，學?？筛鶕?jù)各自的教學大綱和教學需要增加站點，10個考站內(nèi)容包括：考核學生的職業(yè)素質(zhì)與醫(yī)德醫(yī)風、病史采集、體格檢查、臨床基本技能操作（包括無菌操作、吸氧、吸痰、插胃管、清創(chuàng)、換藥、穿脫隔離衣等）、穿刺技術（包括胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）、手術基本操作、急救技術、婦產(chǎn)科操作技能、輔助檢查結果分析、病例分析。相對于傳統(tǒng)考核方式所存在的偶然性、變異性和主觀性，OSCE更具有科學性、客觀性、公正性和可操作性。對于OSCE，要注意題庫內(nèi)容的基礎性和全面性，標準化病人的選拔和培訓，考官對考核內(nèi)容評分標準的把握，減少主觀因素，以及對考核結果的綜合的合理評價。

4 提高實習質(zhì)量

臨床實習是醫(yī)學教育不可或缺的重要環(huán)節(jié)，其重要性不言而喻，實習質(zhì)量是影響醫(yī)學生的培養(yǎng)質(zhì)量的重要因素，也是學生今后成為合格醫(yī)生的基礎。但近年來許多高等醫(yī)學院校的實習情況并不容樂觀，有社會因素的影響，也有管理制度等方面的原因。因此，要提高臨床醫(yī)學生實踐能力，必須抓實習質(zhì)量。

一要充分重視和加強實習前教育。醫(yī)學生進點實習前，學院均會進行實習前教育，長則一個月，短則一天、半天，方式大多采取宣講會、參觀、交流座談等形式，開展好的實習前教育會對臨床實習起到積極的促進作用。讓學生在思想上對臨床實習有一個更高更全面的認識，能夠正確定位自己，對相關的法律法規(guī)、實習醫(yī)院基本情況、實習科室情況、實習內(nèi)容、實習紀律等方面有一個全面的了解，讓學生提前做好充分的準備，能夠盡快融入到實習環(huán)境中［2］。同時，也會增強學生的自我防范意識，在思想上提高警惕，避免意外事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過醫(yī)德醫(yī)風的教育，讓學生牢固樹立起救死扶傷、健康所系、性命相托的神圣使命感。

二要盡量緩解考研、就業(yè)對實習的影響。目前，考研、就業(yè)是影響實習質(zhì)量的主要因素之一，近年來。就業(yè)形勢嚴峻，用人單位對學歷要求較高，考研、就業(yè)、實習時間又同時集中在最后一學年，因此，許多學生不能專心于實習，在這種情況下，學校、實習醫(yī)院要雙管齊下，引導學生正確定位，找準目標，不要盲目行動。學校要積極開展就業(yè)指導，醫(yī)院要保持各方信息暢通，幫助學生了解清楚用人單位情況，避免學生浪費寶貴的時間。高校推免工作在每年9、10月份進行，學校應盡早開展相關工作，學院在學生綜合測評、課程純成績計算排名等方面盡早公布，學生可以做到心中有數(shù)，盡早確定目標，避免盲目行動，保證實習質(zhì)量。

三要制定完善的實習制度。嚴格帶教教師和學生實習紀律，獎懲到位，將制度落到實處。既要有嚴明紀律，比如科室輪轉(zhuǎn)制度、值班制度、交接班制度、請假制度等，同時也要合情合理，只要學生出示真實的憑據(jù)，可準予學生一定時間的病事假、考研假等，各高校應根據(jù)各自的實際情況制定相應的制度。

四要改革帶教方式。我國醫(yī)學生臨床實習普遍實行的帶教方式是學生按照輪轉(zhuǎn)實習安排在醫(yī)院主要科室進行輪轉(zhuǎn)實習，隨著醫(yī)療事業(yè)的迅速發(fā)展，學科劃分越來越細，科室也日漸細化，學生到各科室實習的時間相對較短，教師和學生之間了解不深，交流較少，教師不能全面了解和掌握學生的整體情況，對學生的指導也只能限于皮毛，缺乏完整性和系統(tǒng)性。同時，管理部門對實習生的思想、生活、學習、實習等情況不能很好掌握，實習質(zhì)量不能保證。目前，在部分高校實行的本科生臨床實習導師制在提高實習質(zhì)量方面具有積極的作用。導師制起源于19世紀牛津大學，最初被廣泛運用于研究生教育，20世紀90年代，本科生導師制在我國開始實施。我國并不是照搬國外的培養(yǎng)方法，而是借鑒他們的因材施教和個性化培養(yǎng)的教育理念［3］。我國結合自身特點，在許多學科專業(yè)實施導師制，取得了不錯的效果。臨床實習中實行導師制，導師主要對所負責的1－2名學生在思想、學習、臨床技能、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患溝通、創(chuàng)新意識和科研能力等方面進行全面指導，幫助學生樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，及時幫助學生解決思想上的困惑和排除心理障礙；按照實習大綱中各項臨床技能考核要求和實習出科臨床技能考評標準嚴格培訓實習生，向?qū)嵙暽鷤魇谂R床工作中的診療思路、技能和學習方法；培養(yǎng)實習生高尚的醫(yī)德醫(yī)風、良好的心理素質(zhì)、較強的愛傷觀念，以及與病人溝通的技巧和能力；有計劃地指導實習生閱讀文獻、撰寫醫(yī)學綜述及適當?shù)貐⒓优R床科研，培養(yǎng)實習生的創(chuàng)新意識和科研能力。導師和學生進行雙向選擇，在學生實習的一整學年中，學生無論輪轉(zhuǎn)到哪個科室，導師定期要對學生進行指導、培訓和考查，學生定期向教學管理部門遞交由導師簽署意見的帶教指導記錄表，教學管理部門定期召開實習生座談會、導師座談會，對導師制實行情況進行監(jiān)督、評價，及時解決存在的問題，從而保證實習質(zhì)量。

五要建立相應的績效機制和獎懲措施。要樹立“醫(yī)、教”并重的指導思想，把教學工作作為附屬醫(yī)院中心工作之一，將教學工作納入到績效機制中，建立獎懲措施，健全教學管理制度并將其落到實處，嚴格監(jiān)督評價體系，明確教師的責任和義務，把教學質(zhì)量和教學成果作為其職稱評聘、評獎評優(yōu)、交流學習的重要條件，培養(yǎng)和建立一支教學熱情高、教學水平高、綜合素質(zhì)高的臨床教師隊伍。

醫(yī)學教育體制改革是我國醫(yī)學教育面臨的重要而緊迫的任務，每一位醫(yī)學教育工作者都有著義不容辭的義務和責任，我們要認真領會并貫徹落實胡錦濤總書記在慶祝清華大學建校100周年大會上發(fā)表的重要講話及袁貴仁部長在全國教育改革工作會議上的講話精神，結合所在醫(yī)學院校或?qū)嵙曖t(yī)院的實際情況，深入調(diào)研，找準問題，分析問題，針對問題努力改革創(chuàng)新，通過不斷實踐，著力提高臨床醫(yī)學生的實踐能力，為培養(yǎng)卓越的醫(yī)學人才而不懈努力。

［1］吳啟運.綜合性大學醫(yī)學教育管理模式的初步研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2007（15）：1852－1854.

［2］郭小華，竇 忠.淺談醫(yī)學生臨床實習前教育［J］.中國高等醫(yī)學教育，2012（2）：41－42.

［3］高佩安，江新泉，徐希柱.醫(yī)學檢驗本科生導師制的實踐與思考［J］.中國高等醫(yī)學教育，2012（3）：16－17.