神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的分析及對(duì)策

邱永明，郭 品，王 宇，胡 冰，陳芳源

(上海交通大學(xué):A.醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科;B.仁濟(jì)臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200127)

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的分析及對(duì)策

邱永明A，郭 品A，王 宇A(yù)，胡 冰B，陳芳源B

(上海交通大學(xué):A.醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科;B.仁濟(jì)臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200127)

回顧我院神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體癌切除術(shù)的40個(gè)病例，比較分析了初學(xué)期和成熟期兩組主刀醫(yī)生的操作成功率、操作時(shí)間、出血量、鼻粘膜損傷程度、垂體腫瘤切除程度和死亡率方面的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)初學(xué)組內(nèi)鏡操作成功率為80%，而成熟組操作成功率為100%，操作失敗的原因?yàn)榈]開(kāi)口尋找困難和鼻粘膜出血過(guò)多;兩組在內(nèi)鏡操作時(shí)間、出血量、腫瘤切除程度方面有顯著差異(P＜0.05)。因此，操作醫(yī)師在進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)的前5例為學(xué)習(xí)階段，需要在經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成，才能保證手術(shù)質(zhì)量。進(jìn)行醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)訓(xùn)練(包括“地圖箱”的神經(jīng)內(nèi)鏡操作訓(xùn)練和尸顱的鼻蝶解剖入路研究)是提高手術(shù)成功率的快速、有效的手段。

神經(jīng)內(nèi)鏡;微創(chuàng);學(xué)習(xí)曲線;醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練

自1992年Jankowski報(bào)道了第一例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)以來(lái)［1］，此手術(shù)方式越來(lái)越多的應(yīng)用于垂體瘤的治療，它改變了經(jīng)顱垂體瘤手術(shù)創(chuàng)傷面大、危險(xiǎn)性高和并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，是微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的“典范手術(shù)”之一。在國(guó)外神經(jīng)外科中心，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)占有很大比例［2］。近年來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的引入和應(yīng)用，越來(lái)越多的在我國(guó)一些醫(yī)院的神經(jīng)外科采用該項(xiàng)技術(shù)［3－4］。然而，要真正掌握這種專門技術(shù)，確保滿意療效和盡可能少的并發(fā)癥，需要操作醫(yī)師有相當(dāng)數(shù)量的病例的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累才能達(dá)到，其中也存在著學(xué)習(xí)曲線的規(guī)律。本文回顧性分析了在我院神經(jīng)外科前期開(kāi)展的連續(xù)經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)40例臨床資料，從內(nèi)鏡操作成功率、操作時(shí)間、出血量、鼻粘膜損傷程度、垂體瘤切除率和死亡率等方面進(jìn)行探討，為更好地開(kāi)展此類手術(shù)提供參考和對(duì)策。

1 對(duì)象和方法

一般資料:收集2010年1月到2011年12月由上述作者連續(xù)診治的40例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的患者，其中男性19例，女性21例，年齡自28歲－67歲，平均為51歲。術(shù)前病程從2.8個(gè)月－4.1年，腫瘤大小自 1.8cm-4.0cm，均為第一次接受手術(shù)病例。術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月的跟蹤隨訪。

方法:將每位主刀醫(yī)生的前5例病例歸為初學(xué)組(n=20)，后5例歸為成熟組(n=20)。比較兩組在內(nèi)鏡操作成功率、操作時(shí)間、出血量、鼻粘膜損傷程度、垂體瘤切除率和死亡率等方面的差異，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)。

腫瘤殘留體積以術(shù)后2個(gè)月的加強(qiáng)頭顱MRI影像為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。手術(shù)醫(yī)生均使用德國(guó)產(chǎn)的卡爾-史托斯神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)(Karl Storz-endoscope)。

2 結(jié)果

兩組一般情況比較:經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，初學(xué)組和成熟組在性別、年齡、病程和腫瘤體積上均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作時(shí)間:初學(xué)組神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作成功率為80%(16/20)，有4例因?yàn)閮?nèi)鏡下尋找蝶竇開(kāi)口困難和鼻粘膜出血過(guò)多而失敗，改用顯微鏡手術(shù);而成熟組神經(jīng)內(nèi)鏡操作成功率為100%(20/20)，術(shù)者的器械配合熟練程度、目標(biāo)尋找和處理均已達(dá)到平穩(wěn)。初學(xué)組鼻粘膜損傷面積約為成熟組的兩倍。初學(xué)組神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)平均操作時(shí)間為(205±64)min(n=16)，成熟組為(96±37)min(n=20);兩組比較，P＜0.05。

手術(shù)出血量:初學(xué)組平均出血量為(150±43)mL(n=16);成熟組為(75±20)mL(n=20)。兩組比較有顯著不同(P＜0.05)。

腫瘤切除率:40例患者腫瘤的切除方式為全切或次全切。2月后隨訪見(jiàn)部分腫瘤殘留病例在初學(xué)組為7例，成熟組為2例。手術(shù)后均建議病人作γ刀治療，6個(gè)月跟蹤隨訪預(yù)后良好。

死亡率:兩組病人均無(wú)手術(shù)死亡。

3 討論

“微侵襲(內(nèi)窺鏡)神經(jīng)外科”是1992年德國(guó)學(xué)者Bauer和Hellwig首先提出的名稱，指應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］。中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科的熱潮興起于20世紀(jì)90年代后期，其基礎(chǔ)是國(guó)外先進(jìn)的神經(jīng)內(nèi)鏡的引進(jìn)和國(guó)內(nèi)微創(chuàng)理念的提升［6］。我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生具有較好的顯微神經(jīng)外科操作技術(shù)，但是，這些經(jīng)驗(yàn)技術(shù)豐富的醫(yī)生在使用神經(jīng)內(nèi)鏡時(shí)遇到了不小的困難，原因之一是在“眼-手”的配合上?！爸苯右曃?手”的配合不能有效地轉(zhuǎn)化為“視屏幕-手”的配合;原因之二是，不少神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)用內(nèi)窺鏡對(duì)鼻粘膜的處理欠妥，造成粘膜的出血影響視野，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行下去。

分析此類手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線有助于解決初學(xué)醫(yī)師在手術(shù)中碰到的問(wèn)題，最快掌握和最大程度發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)。在初學(xué)組，發(fā)現(xiàn)手術(shù)入路的大部分時(shí)間(多達(dá)2/3左右)花在鼻甲粘膜止血和尋找蝶竇開(kāi)口上;而在成熟組，這部分時(shí)間則為1/3左右，并且粘膜出血明顯減少，手術(shù)野干凈。兩組在磨除蝶竇前壁、蝶竇間隔等骨性結(jié)構(gòu)上所花時(shí)間差別不大。

切開(kāi)鞍底后鞍內(nèi)腫瘤的顯露和更徹底的切除是神經(jīng)內(nèi)鏡的另一大優(yōu)勢(shì)［7］。學(xué)習(xí)曲線顯示，成熟組這段時(shí)間亦明顯短于初學(xué)組。不過(guò)，這可通過(guò)訓(xùn)練積累，提高“視屏幕-手操作”的配合效率得以提高。

只有在較好地掌握了手術(shù)技巧、盡可能減少了手術(shù)并發(fā)癥，才能充分顯示神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)?！搬t(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練”(medical simulation training)是解決此類問(wèn)題的關(guān)鍵。作者的實(shí)踐體會(huì)，以下兩種方法具有高效率:一是“地圖箱”訓(xùn)練(map box training)，該設(shè)計(jì)作者正在申請(qǐng)專利中，模擬神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)路線和標(biāo)識(shí)的發(fā)現(xiàn)與處理;另一是尸顱的入路練習(xí)，盡可能使用較新鮮的標(biāo)本。

實(shí)踐表明，具有豐富顯微神經(jīng)外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，完全可以通過(guò)有效學(xué)習(xí)很快、很好地使用神經(jīng)內(nèi)鏡。在進(jìn)行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)中，后者對(duì)鼻粘膜的保護(hù)及腫瘤的切除程度兩方面具有優(yōu)勢(shì)，從而進(jìn)一步提高垂體瘤的治療效果，有利于病人。

［1］Jankowski R，Auque J，Wayoff M，et al.Endoscopic pituitary tumor surgery［J］.Laryngoscope，1992，102:198.

［2］Dheporrarat RC，Anq BT，Sethi DS，et al.Endoscopic surgery of pituitary tumors［J］.Otolarynqol Clin North Am，2011，44:923.

［3］張亞卓.中國(guó)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展10年概況與未來(lái)發(fā)展［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25:577.

［4］翟 瑄，何大維，傅躍先.對(duì)開(kāi)展兒童微創(chuàng)外科技術(shù)培訓(xùn)的若干思考［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19(2):618.

［5］Bauer BL，Hellwig D.Minimally invasive neurosurgery I［J］.Acta Neurochir(Wien)［suppl］，1992，54:245.

［6］金 偉，蔡 林，陶 敏.顯微外科和腹腔技術(shù)的教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16(6):1250.

［7］魏 棟，胡衛(wèi)星，李立新，等.單鼻腔經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)蝶鞍體表定位與手術(shù)頭位關(guān)系的研究［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2008(5):169.

Analysis and Countermeasures of Learning Curve
of Neuroendoscopic Transsphenoidal Pituitary Tumor Resection

QIU Yong-ming1，GUO Pin1，WANG Yu1，HU Bing2，CHEN Fang-yuan2
(1.Department of Neurosurgery;2.School of Medicine，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China)

To study the learning curve of neuroendoscopic transsphenoidal pituitary tumor resection and its countermeasures.Analysising of 40 cases in our hospital who underwent neuroendoscopic transsphenoidal resection of pituitary tumors from the beginning term to maturity term.Compare the differences in successful rate of neuroendoscopic operation，operation time，bleeding volume，the degree of nose mucosal injury，pituitary tumor resection extent and mortality.The neuroendoscopic operation success rate is 80%in the beginner group，yet 100%in the mature group.It is because of the difficulty in looking for sphenoid sinus openings and the nasal bleeding.There are significant differences in operation time，bleeding volume，the degree of nose mucosal injury，pituitary tumor resection extent(P＜0.05).It is indispensable to process the first 5 neuroendoscopic transsphenoidal pituitary tumor resection under the guidance of experienced senior neurosurgeons as the learning phase，in order to ensure the high quality of the treatment.Medical simulation trainings(including training of“map box”neuroendoscopic operation and anatomy research of cadaveric cranial nasal sphenoid)will improve the success rate of the operation efficiently.

neuroendoscope;minimal invasiveness;learning curve;medical simulation training

G642.45

A

1006－2769(2012)03－0612－03

2012－02－16

教育部“臨床技能綜合培訓(xùn)中心”項(xiàng)目

邱永明(1965－)，男，福建上杭人，博士，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)轱B腦腫瘤的手術(shù)治療與發(fā)生機(jī)制。

陳芳源，教授，研究方向?yàn)槟M醫(yī)學(xué)教育與技術(shù)。