關(guān)于推進(jìn)《法醫(yī)毒理學(xué)》教學(xué)改革的幾點建議

周亦武，丁 楊，段祎杰，劉 丹，李上勛，邢景軍，陳新山

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北武漢 430030)

關(guān)于推進(jìn)《法醫(yī)毒理學(xué)》教學(xué)改革的幾點建議

周亦武，丁 楊，段祎杰，劉 丹，李上勛，邢景軍，陳新山

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北武漢 430030)

法醫(yī)毒理學(xué)是法醫(yī)學(xué)中重要的一門課程，作為法醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，提高其教學(xué)質(zhì)量對培養(yǎng)合格的法醫(yī)學(xué)人才具有重要意義。它具有內(nèi)容多、應(yīng)用性強、學(xué)科交叉、更新快等特點。為提升《法醫(yī)毒理學(xué)》的教學(xué)，應(yīng)從著重培養(yǎng)中毒診斷思路、學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識、教材及時更新并引進(jìn)新的研究應(yīng)用方法這幾個方面探索改進(jìn)。

法醫(yī)毒理學(xué);教學(xué)改革;探索

法醫(yī)毒理學(xué)是一門應(yīng)用毒理學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論和技術(shù)，研究與法律有關(guān)的自殺、他殺、意外或群體性、災(zāi)害性事故中毒的一門學(xué)科［1］。作為法醫(yī)本科教育的重要組成部分，其教學(xué)質(zhì)量對培養(yǎng)合格的法醫(yī)人才具有重要意義。在提倡變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力及結(jié)合實際能力為主要目標(biāo)的現(xiàn)代教學(xué)理念下，如何盡可能的調(diào)動學(xué)生的主觀能動性及培養(yǎng)其將知識與實際相結(jié)合的能力，將會是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。本文結(jié)合上述目標(biāo)及要求，對《法醫(yī)毒理學(xué)》的課堂教學(xué)、課外實踐及教材建設(shè)等三方面提出幾點建議:

1 在課堂教學(xué)中著重培養(yǎng)學(xué)生的診斷思路

在刑事案件的偵破中，法醫(yī)需要對死亡原因及死亡方式做出判斷，具體到疑似中毒的案件時，該案件是否中毒死亡?死者死于哪種毒物中毒?死亡方式是自殺、他殺，還是意外?等常常是一線法醫(yī)需回答的主要問題。因此，在這門課程的學(xué)習(xí)中應(yīng)該將這三個問題作為主線貫穿始終，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力。

1.1 深化PBL教學(xué)模式

在講述某一章節(jié)毒物前兩星期，給學(xué)生提供相關(guān)案例及問題，以便學(xué)生預(yù)習(xí)及思考，并配套相關(guān)的案例討論課，讓學(xué)生始終帶著問題學(xué)習(xí)《法醫(yī)毒理學(xué)》。中毒案例的討論應(yīng)注意以下幾個方面:①案例的選擇就應(yīng)豐富多彩，以中毒案例為重點，適當(dāng)加入需與中毒相鑒別的案例，如毒鼠強中毒案例討論時，穿插講述也表現(xiàn)為抽搐與癲癇相關(guān)的死亡，從而培養(yǎng)學(xué)生的鑒別診斷能力，開拓學(xué)生視野;②以實際案例為基礎(chǔ)，提供一些中毒癥狀不典型、容易誤判的案例，提高學(xué)生辨別能力，比如我們常常會講述一例飲酒后出現(xiàn)昏迷、嘔吐及心率不齊的實際中毒案例，一般的推理，會首先考慮乙醇、甲醇或其它毒物中毒，當(dāng)最后告訴學(xué)生這是“氟乙酰胺中毒心臟型”時，學(xué)生都會恍然大悟，這樣學(xué)生不僅學(xué)習(xí)到氟乙酰胺中毒，也對其它毒物中毒有了深刻的認(rèn)識;③討論過程中，教師通過提問引導(dǎo)學(xué)生的思維，如針對“酒精中毒檢驗”可提出以下問題:送檢標(biāo)本是何種類，心血、外周血、尿、玻璃體液?送檢標(biāo)本提取的時間?標(biāo)本收集有無污染?標(biāo)本的收集、保存、運輸、送檢是否符合規(guī)范?檢查實驗室或鑒定人是否具有鑒定資格?是否遵循sop檢驗流程?有沒有對照樣本?死后組織腐敗對檢測結(jié)果的影響?培養(yǎng)學(xué)生今后實際工作能力及應(yīng)變能力，遇到復(fù)雜的案件或不同條件下獲得的檢材，也能沉著應(yīng)對，處變不驚。

1.2 調(diào)整教學(xué)順序，適應(yīng)工作能力的培養(yǎng)需要

《法醫(yī)毒理學(xué)》的章節(jié)是根據(jù)毒物的混合分類法進(jìn)行編排，其優(yōu)點是讓學(xué)生在整體上了解每類毒物的特性，并比較其相互差異，但缺點是缺少對引起相似癥狀毒物的歸納，而實際檢案中獲得的有限資料主要是中毒癥狀及尸檢所見，據(jù)此判斷中毒的可能性或毒物的種類，需要有豐富的知識積累及實際經(jīng)驗。筆者認(rèn)為可參考臨床診斷指南要點圖表，編寫中毒診斷指南圖標(biāo)附于書后，這對培養(yǎng)法醫(yī)本科生的綜合素質(zhì)、建立系統(tǒng)的毒物診斷思維大有裨益。

2 在課外實踐中努力培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)

法醫(yī)毒理學(xué)作為法醫(yī)學(xué)的重要分支，具備很強的應(yīng)用性。16世紀(jì)瑞士醫(yī)生Paracelsus就提出:“所有物質(zhì)都是毒物，沒有物質(zhì)不是毒物的，唯一區(qū)別在于它們的劑量”。這就決定了中毒案件中毒物種類的復(fù)雜性，檢測手段的局限性。Carl Coppolino案件中琥珀膽堿的出現(xiàn)，1958年Birkinshaw等［2］報道的胰島素投毒案件讓我們對毒物的種類有了新的擴充;中草藥中毒(雷公藤、關(guān)木通等)時有發(fā)生，了解有毒中草藥知識對解決這類案件的死因及死亡方式等大有裨益。但大量的內(nèi)容不可能全部編入《法醫(yī)毒理學(xué)》教材，也不能全部在課堂上由教師去傳授，需要引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)需要及興趣進(jìn)行自學(xué)。

為達(dá)到上述目標(biāo)，一般通過以下方式進(jìn)行引導(dǎo):①舉辦專業(yè)知識競賽，鼓勵大家積極參與;②建立法醫(yī)毒理學(xué)網(wǎng)絡(luò)精品課程平臺，供學(xué)生自學(xué)并討論疑難病例;③充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，提供國內(nèi)外毒理學(xué)相關(guān)網(wǎng)站，讓學(xué)生獲取最新信息。

根據(jù)教學(xué)大綱，《法醫(yī)毒理學(xué)》多數(shù)學(xué)校安排30－50總學(xué)時，大課學(xué)時20－30，因?qū)W時有限，金屬毒物只能安排2－4學(xué)時，其中關(guān)于鉈中毒講解不多，而國內(nèi)發(fā)生系列鉈中毒案例［3，4］及近期美國華裔女化學(xué)家涉嫌用鉈毒死丈夫案件，讓學(xué)生對類似的“時髦”案例非常好奇，老師可以利用學(xué)生這種心理，引導(dǎo)他們課外學(xué)習(xí)有關(guān)鉈中毒的知識，了解其理化性質(zhì)、毒理作用、相關(guān)臨床癥狀后等進(jìn)行討論總結(jié)，通過網(wǎng)絡(luò)豐富、圖文并茂的資料，相信學(xué)生不但培養(yǎng)了查閱資料的能力，而且對鉈中毒有更深刻的了解。

3 及時更新案例討論教材，引進(jìn)新技術(shù)和新方法

《法醫(yī)毒理學(xué)》教材的及時更新，讓學(xué)生及時把握中毒案件的變化趨勢及最新研究進(jìn)展。20世紀(jì)60年代－80年代傳統(tǒng)金屬毒物中毒案例(如汞中毒)，現(xiàn)已非常罕見，即便十年前常見的毒鼠強中毒，也因國家對劇毒化學(xué)物質(zhì)的管制措施，也有顯著的下降，相反鉈中毒越來越被人們所熟知，農(nóng)藥中毒也不再僅限于傳統(tǒng)有機磷農(nóng)藥，氨基甲酸酯類、擬除蟲菊類農(nóng)藥中毒已屢見不鮮，乙草胺在中國推廣使用20年，目前其所引起的中毒也不在少數(shù)，新型毒品(冰毒、搖頭丸、K粉等)傳播日趨廣泛，成為我國藥物濫用的最常見原因，相對北美流行的可卡因、大麻等毒品，中國依然較為少見。此外，死后毒物再分布的研究進(jìn)展，表明對于死后毒物檢測結(jié)果需合理利用及準(zhǔn)確解釋［5－6］。因此，在《法醫(yī)毒理學(xué)》大課教學(xué)及案例討論時，應(yīng)密切關(guān)注國內(nèi)外毒物及中毒的進(jìn)展與特點。

相比較自殺及意外中毒，他殺中毒依然是《法醫(yī)毒理學(xué)》關(guān)注的中毒，而當(dāng)前犯罪的高智能化、網(wǎng)絡(luò)化，給法醫(yī)鑒定帶來挑戰(zhàn)，罪犯使用的投毒方式日趨復(fù)雜多樣。在討論案例中應(yīng)注意歸納近來國內(nèi)外發(fā)生或報道的少見投毒案例，如小劑量多次或隱匿性投毒［7］、胃腸外投毒［8］等，這類受害者的慢性中毒癥狀，易與疾病混淆而被誤診。曾有一例用氟乙酰胺殺人，將毒藥小量、多次摻到飯菜中誘發(fā)死者發(fā)病，呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，臨床醫(yī)生始終未做中毒考慮，以致案犯又在住院期間利用鼻飼繼續(xù)投毒，最終釀成悲?。?］。這些罕見的案例，對《法醫(yī)毒理學(xué)》的教材及教學(xué)都提出了新的要求。

在法醫(yī)毒理學(xué)領(lǐng)域，除了慢性酒精中毒時肝細(xì)胞胞漿有時可見Malloy小體，鉛中毒腎小管上皮細(xì)胞核內(nèi)可見嗜酸性包涵體等少數(shù)特異性改變之外，多數(shù)中毒死者在光鏡下無明顯特異性改變。近年，電子顯微鏡技術(shù)及免疫組織化學(xué)技術(shù)在毒物中毒中的研究也取得進(jìn)展［10－12］，有報道鉈中毒，電鏡發(fā)現(xiàn)多種組織線粒體內(nèi)有高電子密度顆粒［4］;嗎啡抗體、α－1抗胰蛋白酶等的免疫染色在海洛因中毒死者的肺等組織有高表達(dá)［13］;肌紅蛋白和 HSP70的免疫染色對甲基苯丙胺中毒死亡診斷中有一定意義［12］。通過教材介紹研究進(jìn)展，從而培養(yǎng)學(xué)生對《法醫(yī)毒理學(xué)》興趣，進(jìn)而提高并拓展他們的創(chuàng)新和思考能力。

總之，《法醫(yī)毒理學(xué)》改革的目的在于充分調(diào)動學(xué)生主觀能動性，著重培養(yǎng)法醫(yī)本科學(xué)生理論與實踐相給合的能力，敢于提出問題與創(chuàng)新進(jìn)取的精神。由于《法醫(yī)毒理學(xué)》是一門交叉學(xué)科，與《藥理學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》、《毒物分析》及《法醫(yī)病理學(xué)》等學(xué)科有密切的聯(lián)系，正所謂“授之以魚，不如授之以漁”，以課堂帶動課外。當(dāng)然，教學(xué)改革是一個長期的過程，只有通過不斷地實踐，與時俱進(jìn)，才能切實提高教學(xué)質(zhì)量，充實完善《法醫(yī)毒理學(xué)》這門學(xué)科。

［1］劉 良，張國華，等.法醫(yī)毒理學(xué)(第4版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1－41.

［2］Birkinshaw VJ，Gurd MR，Randall SS，et al.Investigations in a case of murder by insulin poisoning［J］.Br Med J，1958 ，2(5094):463－468.

［3］王琦偉，劉 良，黃光照，等.鉈中毒的法醫(yī)毒理學(xué)研究進(jìn)展［J］.中國法醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(3):155 －158.

［4］李上勛，阮海根，張意平，等.鉈投毒他殺2例［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(5):387 －390.

［5］張蕾萍，王玉瑾，王英元.MADA的死后再分布及其機制［J］.中國法醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(3):164 －167.

［6］賈 娟，曹 潔，王玉瑾，等.氯胺酮在急性中毒大鼠體內(nèi)的死后再分布研究［J］.中國法醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(3):175－179.

［7］李先強，朱傳紅，劉 良，等.隱匿性毒鼠強投毒殺人案件3例［J］.刑事技術(shù)，2004，29(5):60 －63.

［8］黃光照，閔建雄.胃腸外途徑投毒的法醫(yī)學(xué)鑒定［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，1994，10(4):145 －148.

［9］李 金.氟乙酰胺小劑量多次投毒致死1例報告［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007，33(5):844.

［10］李利華，邢豫明.海洛因成癮者神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)超微病理變化研究［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2001，17(3):145 －147.

［11］李利華.海洛因成癮死亡者體內(nèi)嗎啡定位分布的免疫組化檢測［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，21(1):85－88.

［12］Ishigami A，Kubo S，Gotohda T，et al.The application of immunohistochemical findings in the diagnosis in methamphetamine-related death─two forensic autopsy cases［J］.J Med Invest，2003，50(1 －2):112 －116.

［13］Krus S，Bylicka E，Walczak E，et al.Pulmonary microscopic lesions in drug addicts─a preliminary report［J］.Arch Med Sadowej Kryminol，2010，60(1):18－21.

Suggestions for Promoting Teaching Reformation of Forensic Toxicology

ZHOU Yi-wu，DING Yang，DUAN Yi-jie，LIU Dan，LI Shang-xun，XING Jing-jun，CHEN Xin-shan
(Department of Forensic Medicine，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China)

Forensic toxicology is both an important course in forensic medicine and an important component of forensic medicine education.Improving the quality of forensic toxicology teaching has great significance for producing qualified talents of forensic medicine.Forensic toxicology is characterized by rich contents，great practicality and interdisiplinarity and timely updating.We should pay more attention to cultivating toxic diagnosis thinking and initiative learning of students，timely updating textbooks and introducing new research methods in order to improve the teaching quality.

forensic toxicology;teaching reform;exploration

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0522－04

2012－02－27

周亦武(1964－)，男，博士，教授，主任法醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向為法醫(yī)病理學(xué)及法醫(yī)毒理學(xué)。