隱性課程與醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的培養(yǎng)

紀宗淑，劉海燕

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230022)

隱性課程與醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的培養(yǎng)

紀宗淑，劉海燕

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230022)

當(dāng)今社會醫(yī)患矛盾不斷升級，患者和社會呼喚良好的醫(yī)師職業(yè)精神。職業(yè)精神是一種專業(yè)的態(tài)度、價值觀、行為和關(guān)系的集合，不是學(xué)校正規(guī)課程內(nèi)的獨立課程，而往往是隱性課程的范疇。醫(yī)學(xué)高等教育過程需要重視隱性課程的開發(fā)和利用，在潛移默化中，提高醫(yī)學(xué)生的鑒別能力，使他們不僅獲得精湛的業(yè)務(wù)能力，更要有良好的品德修養(yǎng)，努力做具有良好職業(yè)精神的現(xiàn)代醫(yī)生。

隱性課程;醫(yī)師職業(yè)精神;醫(yī)學(xué)生

在許多醫(yī)生包括醫(yī)學(xué)生的眼里，十分看重對一種疾病的治療方法或者一種手術(shù)的技術(shù)水平。而患者心目中的理想醫(yī)生是什么?一項全國十座城市4，000名住院患者問卷調(diào)查研究表明，患者最看重的，是醫(yī)師的職業(yè)責(zé)任感——忠誠于患者的利益，在患者對醫(yī)院和醫(yī)師期望的諸多因素中，醫(yī)師的職業(yè)責(zé)任感排在首位［1］。一個現(xiàn)代醫(yī)生的標(biāo)準，不但要有豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)，還應(yīng)具有良好的思想品德修養(yǎng)，即具有良好的醫(yī)師職業(yè)精神(medical professionalism)。現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育過分偏重診療知識和技能的傳授而沒有真正重視學(xué)生的道德教育。心理研究表明，人的品格的形成不可能被老師像倒牛奶一樣倒進學(xué)生的腦子里，品格的形成更多的是無意識的、內(nèi)隱習(xí)慣的形成過程［2］。

1 隱性課程及特征

隱性課程(hidden curriculum)相對于顯性課程而言，是指學(xué)校政策及課程計劃中未明確規(guī)定的、非正式和無意識的學(xué)校學(xué)習(xí)經(jīng)驗。隱性課程中的“課程”并非實指，而是指學(xué)生在學(xué)校情景中無意識地獲得經(jīng)驗、價值觀、理想等意識形態(tài)內(nèi)容和文化影響。Hafferty認為，在醫(yī)學(xué)院校里所學(xué)的大多數(shù)知識來源于隱性課程，他定義這種隱性課程為“在組織機構(gòu)層面和文化層面發(fā)揮作用的一系列影響力”［3］。

隱性課程與顯性課程不同，它不是直接而公開地傳遞理論知識或操作技能，沒有固定的教材，沒有固定的授課時間和地點，而是以一種間接、隱蔽的、潤物細無聲的方式進行的。隱性課程蘊涵在學(xué)校的各種情境中，如校園環(huán)境、課堂學(xué)習(xí)氣氛、教師人格、師生關(guān)系、同學(xué)關(guān)系、師資組織、學(xué)生組織、法規(guī)制度、評鑒制度、書籍網(wǎng)絡(luò)、社會實踐等［4］。它常常以一種滲透的方式傳遞道德、知識、理念、情感、價值觀等。與注重知識傳授和能力培養(yǎng)的顯性課程相比，隱性課程更注重人的情感體驗和人的全面和諧發(fā)展。隱性課程雖然沒有列入教學(xué)計劃，并且不通過正式教學(xué)進行，但其一旦“內(nèi)化”和“升華”，對學(xué)生的知識、情感和價值觀等方面的影響往往是異常巨大而持久的，甚至可能會影響其一生。當(dāng)然，這種影響可以是積極的，也可以是消極的［5］。

2 醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵及我國醫(yī)師職業(yè)精神的教育研究現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵

任何職業(yè)都有相應(yīng)的職業(yè)精神。具有職業(yè)精神的人，一旦選定某種職業(yè)，就會愛崗敬業(yè)，恪守職業(yè)道德。醫(yī)師職業(yè)精神是醫(yī)生在職業(yè)活動中應(yīng)具備的醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與醫(yī)學(xué)人文精神的統(tǒng)一。它是醫(yī)師群體對大眾的承諾，是醫(yī)學(xué)這個專業(yè)、行業(yè)向社會的承諾。醫(yī)學(xué)科學(xué)精神強調(diào)尊重臨床的客觀事實和醫(yī)學(xué)規(guī)律，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法，遵循操作規(guī)范和程序等指導(dǎo)臨床進行有效的防治疾病和防止差錯事故。醫(yī)學(xué)人文精神強調(diào)以病人為中心，關(guān)愛和尊重病人，并把病人的利益置于個人利益之上。2002年由美國內(nèi)科委員會、美國醫(yī)師學(xué)院和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟共同發(fā)起和倡議《新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》，其中提出的3項基本原則和10條職業(yè)責(zé)任則構(gòu)成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的主要內(nèi)容［6］。其基本原則是將患者利益放在首位，患者自主和社會公平。中國醫(yī)師協(xié)會于2005年正式簽署該宣言，加入推行《醫(yī)師宣言》的活動，于2011年6月頒布《中國醫(yī)師宣言》。宣言承諾平等仁愛、患者至上、真誠守信、精進審慎、廉潔公正、終生學(xué)習(xí);強調(diào)守護健康、促進和諧，是中國醫(yī)師擔(dān)負的神圣使命。

2.2 我國醫(yī)師職業(yè)精神的教育研究現(xiàn)狀

20世紀80年代以后，西方國家通過醫(yī)學(xué)人文教育來加強醫(yī)師職業(yè)精神且已成為醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢。美國畢業(yè)后教育評價委員會(the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)早在1995年就在其住院醫(yī)師培訓(xùn)項目中的六項“核心競爭力”中寫入了將職業(yè)精神作為重要內(nèi)容。但是在我國，職業(yè)精神對大多數(shù)醫(yī)師來說仍然是一個新的概念，對醫(yī)師的職業(yè)精神的要求遠遠落后于各學(xué)科本身的發(fā)展。在醫(yī)學(xué)教育課程體系中，依然存在著重視臨床技能教育而忽視人文素質(zhì)教育的現(xiàn)象。2008年10月，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心正式成立，其作為一個全國性質(zhì)的研究機構(gòu)，目的在于研討和提出有中國特色的職業(yè)精神的理念和行為要求，促進醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的形成和發(fā)揚。

3 醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)中重視隱性課程的意義

醫(yī)師職業(yè)精神的培育貫穿于醫(yī)學(xué)生——住院醫(yī)生——中級和高級醫(yī)生的成長過程，其中影響因素很多，包括醫(yī)療衛(wèi)生體制、高等教育制度、醫(yī)院管理、醫(yī)師自身素質(zhì)、患者、媒體等因素［7］，需要建立學(xué)校、醫(yī)療單位、管理部門和行業(yè)組織于一體的持續(xù)有效的教育體系。在醫(yī)學(xué)高等教育中對醫(yī)學(xué)生進行早期職業(yè)精神教育有利于醫(yī)學(xué)生自我人生境界的定位。

醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)涉及醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)及職業(yè)素質(zhì)教育范疇，與學(xué)校正規(guī)課程設(shè)置中的生物醫(yī)學(xué)教程不同。生物醫(yī)學(xué)教程中專業(yè)知識、專業(yè)技能的培養(yǎng)長期沿用著被動的教與學(xué)的模式。而有意或無意地，以不明確的、內(nèi)隱的方式，一些道德標(biāo)準或價值觀念通過隱性課程的方式影響著未來的醫(yī)生們，而且并不是所有的接觸都是正面的影響。這些每日接觸的隱性課程所帶來的影響甚至可以推翻講課、研討會等醫(yī)學(xué)院校中開設(shè)的正規(guī)課程所教授的觀念。在醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校的學(xué)習(xí)到醫(yī)院實習(xí)階段再到走上自己的工作崗位的過程中，他們的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師、臨床實習(xí)帶教以及上級醫(yī)生的觀點、人格品質(zhì)，甚至醫(yī)患關(guān)系、患者的評價、社會媒體的關(guān)注都對自己以后的從業(yè)理念產(chǎn)生影響，有時甚至可以影響某些醫(yī)生的一生［5，9］。這些影響往往不是正規(guī)的顯性教學(xué)課程所能覆蓋得到的。

4 醫(yī)學(xué)生醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)中隱性課程的開發(fā)和利用

我國的醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)仍然沿襲著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)、臨床知識理論學(xué)習(xí)和臨床知識見習(xí)實習(xí)的階段序貫學(xué)習(xí)模式。整個教學(xué)過程可分為臨床前期的學(xué)校教育和臨床期的醫(yī)院教育。在不同的階段隱性課程有著不同的影響方式。

4.1 臨床前期(學(xué)校教育)

入學(xué)教育。在沒有醫(yī)療相關(guān)知識背景，沒有接觸臨床時，醫(yī)學(xué)生們對于入校后專業(yè)及職業(yè)取向的選擇還存在迷茫，并沒有感性的認識，需要進行引導(dǎo)，進行入學(xué)教育。在入學(xué)典禮上，進行醫(yī)學(xué)生宣誓，鄭重宣讀《醫(yī)學(xué)生誓言》，讓醫(yī)學(xué)生感受職業(yè)的神圣感。通過新老同學(xué)、師生的互動切身感受、初步了解自己的專業(yè)。利用本院校的專業(yè)名人影視資料等信息感染新生，讓他們熱愛學(xué)校，熱愛專業(yè)。

校園教育。長期以來，醫(yī)學(xué)院校教學(xué)沿用著相同的教學(xué)模式，注重生物科學(xué)和臨床技能培訓(xùn)，而把人文主義教育放在次要位置。一直以思想政治理論課來代替人文社會科學(xué)教育，而對于學(xué)生在社會生活中需要處理好的許多關(guān)系及價值觀方面的困惑卻嚴重缺乏針對性。

醫(yī)學(xué)職業(yè)精神是一種專業(yè)的態(tài)度、價值觀、行為和關(guān)系的集合，不是學(xué)校正規(guī)課程內(nèi)的獨立課程，而往往是隱性課程的范疇，作為一個新的概念，難以像顯性課程那樣容易教授。傳統(tǒng)式的灌輸式的或說服式的課堂教學(xué)模式往往難以把這些觀念深入至醫(yī)學(xué)生的內(nèi)心，而且容易導(dǎo)致學(xué)生的逆反情緒。有學(xué)者對廣州醫(yī)學(xué)院230名學(xué)生進行調(diào)查，有42.7%的學(xué)生認為學(xué)校里開設(shè)的醫(yī)學(xué)倫理課、思品課效果不明顯，對自己的思想影響不大［2］。因此需要不斷探索新的教學(xué)方式，減少“灌輸”，增加“滲透”。對即將進入臨床的高年級學(xué)生建立非模式化的互動式教學(xué)模式，如小組討論、故事分享、角色扮演、案例分析、視聽教學(xué)等。Klemenc-Ketis等對醫(yī)學(xué)院校四年級學(xué)生采用電影進行職業(yè)精神教育，讓學(xué)生們從旁觀者的角度觀察思考，認識到醫(yī)患溝通交流對于疾病治療的重要性;醫(yī)患之間需要換位思考;醫(yī)生處理病人時應(yīng)該忘記自己個人的愿望和目標(biāo);姑息性治療同其它疾病治療同樣重要等。非常有價值的是，通過觀看影片，學(xué)生思考自己對于生活和死亡的態(tài)度，幫助他們改變錯誤的價值觀［8］。

4.2 臨床期(醫(yī)院教育)

臨床期的醫(yī)學(xué)生們往往已經(jīng)是教學(xué)醫(yī)院的重要力量之一。醫(yī)學(xué)生們即將獨立走向社會，成為未來的醫(yī)務(wù)工作者。在理論知識還沒有完全轉(zhuǎn)變?yōu)閷嶋H工作能力，理想與現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境碰撞之際，此時的職業(yè)精神培養(yǎng)對今后的發(fā)展至關(guān)重要，此時的觀念可能影響醫(yī)學(xué)生一生的職業(yè)生涯。

醫(yī)學(xué)生們由大學(xué)里的理論教師教導(dǎo)轉(zhuǎn)為臨床醫(yī)師帶教。與在大學(xué)校園內(nèi)學(xué)習(xí)正規(guī)顯性課程不同，醫(yī)學(xué)生們更多地暴露在隱性課程之中，此階段的實習(xí)環(huán)境、帶教教師的言傳身教以及患者和社會對醫(yī)務(wù)人員的評價都會給學(xué)生產(chǎn)生較大的影響。在Murakami等對日本教學(xué)醫(yī)院5年級醫(yī)學(xué)生的問卷調(diào)查中，學(xué)生們肯定了帶教老師的模范作用，老師的良心和熱情激勵著他們，甚至影響他們的職業(yè)選擇和發(fā)展，但也提出了來自老師的消極影響比正面作用更強烈［9］

當(dāng)今社會，醫(yī)患沖突不斷升級，醫(yī)療糾紛不斷增加。在臨床實踐中，會有一些重醫(yī)術(shù)、輕醫(yī)德甚至違反醫(yī)療常規(guī)，侵犯患者利益的行為，包括給患者實施不必要的藥物治療及操作以獲取經(jīng)濟利益，不尊重患者隱私、言語貶低患者，不注重院內(nèi)感染的防護給患者造成繼發(fā)性損傷等。在潛移默化下，要使學(xué)生提高鑒別能力，充分認識自我——醫(yī)學(xué)職業(yè)——社會及其相互關(guān)系，正確處理一些生物科學(xué)之外的知識的方法和技巧，不僅獲得精湛的業(yè)務(wù)能力，更要有良好的品德修養(yǎng)，努力做具有良好職業(yè)精神的現(xiàn)代醫(yī)生。

［1］孔祥金，杜政治，趙明杰，等.醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的核心:醫(yī)師職業(yè)責(zé)任感——全國10城市4000名住院患者問卷調(diào)查研究報告之二［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)，2011，32(3):10－15.

［2］黃祖輝，楊勁松.構(gòu)建醫(yī)德教育隱性課程的思考［J］.高教探索，2006(3):84－88.

［3］Hafferty FW.Beyond curriculum reform:confronting medicine’s hidden curriculum［J］.Acad Med，1998，73(4):403-407.

［4］張 良，張 琪，趙先柱，等.開發(fā)和優(yōu)化隱性課程對醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育的啟示［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2003，11(2):65－96，101.

［5］Mahood SC.Medical education:Beware the hidden curriculum［J］.Can Fam Physician，2011，57(9):983－985.

［6］萬學(xué)紅，呂小巖，鄭尚維.醫(yī)師職業(yè)精神研究現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(4):376－378.

［7］馬曉丹，劉志飛，聞德亮.影響我國醫(yī)師職業(yè)精神的因素［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(2):193－194.

［8］Klemenc-Ketis Z，Kersnik J.Using movies to teach professionalism to medical students［J］.BMC Medical Education，2011，11(1):60.

［9］Murakami M，Kawabata H，Maezawa M.The perception of the hidden curriculum on medical education:an exploratory study［J］.Asia Pac Fam Med，2009，8(1):9.

Hidden Curriculum and Cultivation of Medical Professionalism

JI Zong-shu，LIU Hai-yan
(Department of Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China)

Nowadays，with the escalation of doctor-patient conflicts，both patients and society call for good medical professionalism.Professionalism is a collection of attitudes，values，behavior and relationships.It is often a part of a hidden curriculum instead of a separate program included in the formal curriculum.Attention should be paid to the development and utilization of hidden curriculum during the process of higher medical education.Under subtle influence，medical students’ability to identify is improved.Accordingly，it will enable them to not only have excellent professional ability but also have good morality so as to become modern doctors with sound professionalism.

hidden curriculum;doctor’s professionalism;medical student

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0469－03

2012－02－16

紀宗淑(1972－)，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向為危重病醫(yī)學(xué)。

劉海燕