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    解剖鋼板治療脛骨遠端骨折臨床分析

    2012-08-15 00:44:46王家祥袁斌舒占坤李煥貴陳平陳家榮黃發(fā)元
    云南醫(yī)藥 2012年4期
    關(guān)鍵詞:骨膜腓骨肌腱

    王家祥,袁斌,舒占坤,李煥貴,陳平,陳家榮,黃發(fā)元

    解剖鋼板治療脛骨遠端骨折臨床分析

    王家祥1,袁斌2,舒占坤1,李煥貴3,陳平1,陳家榮1,黃發(fā)元1

    (1.羅平縣人民醫(yī)院骨科,云南羅平655800;2.羅平縣板橋鎮(zhèn)醫(yī)院,云南羅平655800;3.昆明市第一人民醫(yī)院骨科,云南昆明655000)

    脛骨遠端;骨折;解剖鋼板

    脛骨遠端骨折臨床上很常見,手術(shù)方法較多,筆者自2007年5月~2011年2月,采用脛骨遠端解剖鋼板治療64例脛骨遠端骨折,改良切口入路,所有切口甲級愈合,骨折Ⅰ期愈合,效果滿意。報告下。

    臨床資料一、一般資料本組64例,男50例,女14例,年齡17~75歲,平均年齡34歲,右側(cè)28例,左側(cè)36例;閉合骨折51例,開放性骨折13例;至傷原因:車禍傷30例,跌傷22例,重物砸傷12例。骨折類型:螺旋形20例,橫形18例,粉碎性26例。其中粉碎性骨折波及關(guān)節(jié)面屬pilon骨折者18例,按Rüedi-Allgower分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型7例,Ⅲ型3例。合并腓骨上段骨折20例,腓骨下段骨折32例。

    手術(shù)方法術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)采用全麻,仰臥位,在氣囊止血帶止血下進行。合并腓骨骨折者首先復(fù)位固定腓骨。脛骨遠端骨折選用平行脛骨嵴外側(cè)1.0cm縱行切口,切口下端少許向外側(cè)弧。微創(chuàng)操作,只切開脛骨外側(cè)骨膜,內(nèi)側(cè)骨膜盡量不剝離,保護碎骨塊上骨膜及軟組織。清刮兩折端復(fù)位骨折,前外側(cè)解剖鋼板固定。對于遠折端較短,用前外側(cè)鋼板固定不能上3枚釘?shù)?,選用脛骨遠端內(nèi)側(cè)解剖板或AO三葉草鋼板,同時切口改用小腿內(nèi)側(cè)切口(繞內(nèi)踝后平行脛骨后緣)。對于合并Pilon骨折關(guān)節(jié)面塌陷錯位者,行有限切開關(guān)節(jié)囊直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折加用螺釘、克氏針固定,據(jù)需要植骨。

    術(shù)后處理:術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3d,如開放性骨折或體溫、血象高者延長使用2~3d。常規(guī)活血消腫對癥處理,不使用止血劑。術(shù)后患肢抬高,早期活動足踝部,術(shù)后3d下床不負重活動。對于遠折端固定少于3枚釘或粉碎重,固定不牢固者,早期行脛前肌等長收縮訓(xùn)練,加用“U形石膏”固定下行足踝屈伸活動或下床活動。4~6周后逐漸負重。

    結(jié)果64例全部獲得隨訪,隨訪時間6~24個月,平均13個月。骨折愈合時間3~6個月,平均3.6個月。所有傷口均甲級愈合,所有病例均Ⅰ期骨性愈合。參照Teeny等踝關(guān)節(jié)癥狀功能評分系統(tǒng)評定,本組優(yōu)54例,良4例,差6例,優(yōu)良率90.6%。

    討論一、脛骨遠端解剖特點脛骨中上段呈三棱柱形,中下交界處變細,呈四方形,易發(fā)生骨折。脛骨的營養(yǎng)血管主要由滋養(yǎng)動脈提供。滋養(yǎng)動脈恰在脛骨中上1/3交界處外側(cè)進入脛骨骨皮質(zhì)。在骨皮質(zhì)內(nèi)滋養(yǎng)動脈下行約5cm后進入髓腔。脛骨中下1/3處骨折后易損傷滋養(yǎng)動脈,骨折后血供主要由骨膜血供補充代償,但脛骨內(nèi)側(cè)面僅有皮膚覆蓋,脛骨遠端外側(cè)肌肉軟組織少,外傷后骨膜血供損傷重,因此容易發(fā)生延遲愈合或不愈合?;谏鲜鼋馄侍攸c,脛骨遠端骨折如果治療不當(dāng),易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合、皮膚壞死、鋼板外露等合并癥。故手術(shù)時機、切口選擇、內(nèi)置物選擇相當(dāng)重要。

    二、手術(shù)時機閉合性骨折一般傷后3~5d手術(shù),術(shù)前石膏托固定,粉碎性骨折跟骨牽引。Ⅰ°Ⅱ°開放性骨折根據(jù)傷口情況先清創(chuàng)縫合,5~7d后無感染再手術(shù),術(shù)時再清創(chuàng)傷口,更換手套再次消毒后護皮膜保護下手術(shù)。Ⅲ°開放傷急診手術(shù),不使用鋼板,不在本組病例內(nèi)。

    三、切口選擇1.用前外側(cè)解剖鋼板時,經(jīng)典手術(shù)入路為平行脛骨嵴外側(cè)1.0cm縱切口,切口下端向內(nèi)側(cè)弧形繞過內(nèi)踝前方。臨床上我們的觀察體會是:用此切口上前外側(cè)解剖板遠端釘時,要用力向外牽拉脛前肌腱及拇長伸趾肌腱,術(shù)后易并發(fā)拇趾背伸無力。且此切口縫合后剛好與脛前肌腱平行,切口受到脛前肌的張力影響易發(fā)生切口皮緣壞死或愈合困難[1]。同時此切口相對顯露范圍大對遠折端剝離多,不利于骨折愈合。筆者方法是將此切口下端少許向外側(cè)弧形切開,除關(guān)節(jié)面骨折外一般不顯露達關(guān)節(jié)。上遠端螺釘時經(jīng)趾長伸趾肌腱束與拇長伸肌腱間隙進行。鈍性分開此間隙時注意勿損傷足背動脈,分開后用橡皮片將拇長伸趾肌腱和脛前肌腱向內(nèi)側(cè)牽開。一般上釘方便,對肌腱的牽拉比較輕,術(shù)后所有病例無拇趾背伸無力發(fā)生。切口縫合后與肌腱不平行,有效避免了肌腱張力對切口的影響同時防止了肌腱與切口的粘連。2.用脛骨遠端內(nèi)側(cè)解剖及三葉草鋼板時,我們選用內(nèi)踝后弧形切口,近側(cè)切口與脛骨后緣平行。此切口切開時易損傷大隱靜脈,術(shù)中應(yīng)注意防范。對合并下脛腓聯(lián)合處關(guān)節(jié)面粉碎骨折據(jù)需要可輔以踝關(guān)節(jié)前小切口進行處理。3.處理腓骨時選用平行腓骨后緣入路。同平面2切口間距離不得小于6~7cm,否則易并發(fā)皮緣壞死。4.切口設(shè)計時對于開放傷口筆者的原則是盡量避開,不能避開時可經(jīng)原傷口,總之要仔細擴創(chuàng),無張力縫合,不留死腔,皮片引流。

    四、內(nèi)固定物的選擇脛骨遠端骨折的手術(shù)固定目前有內(nèi)、外側(cè)解剖鋼板,鎖定接骨板,AO三葉草鋼板,髓內(nèi)釘,外固定架等。脛骨交鎖髓內(nèi)釘只適用于距離踝關(guān)節(jié)面以近5cm的脛骨骨折,脛骨遠折段因髓腔大,交鎖釘固定不穩(wěn)定,雖有Poller釘技術(shù)可輔助固定,但術(shù)中操作麻煩并需透視,手術(shù)技術(shù)要求高,手術(shù)時間長,必須有透視條件,普及受限。鎖定接骨板適用于骨折移位不大,估計能良好復(fù)位的AO分型中A型和B型骨折[2]。鎖定接骨板目前比較昂貴,基層醫(yī)院用得不多,臨床上用得比較多的還是解剖鋼板。解剖板是依據(jù)脛骨遠端解剖形態(tài)設(shè)計,對脛骨遠端貼附好,遠端多個螺釘孔可從多個角度進釘,便于對粉碎性骨折塊進行固定,同時多個角度固定可增加穩(wěn)定性。臨床上使用方便,不需要透視設(shè)備,適宜基層醫(yī)院。脛骨遠端解剖板有內(nèi)外側(cè)及三葉草之分。臨床上盡量選用前外側(cè)解剖板,因脛骨外側(cè)軟組織覆蓋好,傷口情況不好時出現(xiàn)鋼板外露的風(fēng)險低。筆者的原則是:遠折端短,用前外側(cè)板固定不能上釘3枚的骨折,選用脛骨遠端內(nèi)側(cè)解剖板或三葉草鋼板。合并腓骨骨折時腓骨的內(nèi)固定物選擇原則是:盡量選用克氏針,因克氏針固定創(chuàng)傷小,固定簡單快速,術(shù)后活動有軸向加壓作用可促進骨愈合。只有在脛骨骨折粉碎原重時,固定穩(wěn)定性差時,才選用鋼板固定腓骨恢復(fù)肢體長度,便于重建脛骨并增加骨折固定的整體穩(wěn)定性。

    五、手術(shù)經(jīng)驗1.對于脛骨遠端骨折合并腓骨骨折,首先應(yīng)復(fù)位固定腓骨,恢復(fù)肢體長度,便于脛骨骨折的復(fù)位重建。2.脛腓骨同平面切口間最少應(yīng)有6~7cm距離,否則易致切口皮膚壞死[3]。但在縱切口長度短于6cm時,間距可相應(yīng)縮小也是安全的。這與隨意皮辨寬長比不超過1∶1.5的理論是相通的(筆者把兩切口間皮膚看成2個均分的隨意皮辨)。3.注意微創(chuàng)操作原則,顯露時只切開脛骨外側(cè)骨膜。復(fù)位時盡量只用點式復(fù)位鉗,少用持骨復(fù)位鉗,避免剝離脛骨內(nèi)側(cè)骨膜及遠折端骨膜。保護粉碎骨折塊上骨膜及軟組織粘連。4.鋼板必須與骨皮質(zhì)帖附好,上第一枚釘時必須確認(rèn)鋼板遠端位置不超關(guān)節(jié)面,最好在關(guān)節(jié)面以近1cm,上遠端釘時防螺釘進入關(guān)節(jié)。5.合并pilon骨折關(guān)節(jié)面不平時必須顯露關(guān)節(jié)面。筆者的經(jīng)驗是用前外側(cè)板時切口遠端弧向外對脛骨遠端關(guān)節(jié)面顯露好,遠端切口部份相當(dāng)于踝關(guān)節(jié)前側(cè)入路[4]。在用內(nèi)側(cè)解剖板及三葉草鋼板經(jīng)小腿內(nèi)側(cè)入路時,有時處理脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折時需輔以踝關(guān)節(jié)前側(cè)小切口。關(guān)節(jié)面整復(fù)后可輔助拉力釘、克氏針固定。需要時植骨。6.手術(shù)在氣囊止血下進行,一般可連續(xù)使用1.5h,一般手術(shù)多能結(jié)束,切口縫合多無困難。如手術(shù)時間長,縫合切口時張力過大無法縫合,可用驅(qū)血帶重新驅(qū)血,一般重新驅(qū)血后都能縫合。本組病例無1例進行減張縫合,切口均Ⅰ期愈合。

    [1]RUEDI TP,URPLHYY WM,主編.王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等,主譯.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:544.

    [2]張毅,李仁斌,林焱斌.外側(cè)解剖型鋼板治療脛骨遠端骨折的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(11):1054.

    [3]蔡宇,梁晶峰.脛骨遠端骨折的術(shù)式探討[J].天津醫(yī)藥,2010,38(10):926.

    [4]苗華,周建生,主編.骨科手術(shù)入路解剖學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1999:526.

    R683.42

    B

    1006-4141(2012)04-0404-03

    2011-09-21

    2011-12-31

    王家祥(1974~)男,大學(xué)本科,主治醫(yī)師,從事骨科工作16年。

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