對昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理改革與創(chuàng)新發(fā)展的思路

和 立，趙 敏，劉美蓉

（盤龍區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650021）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國是一個新事物，1997年由中共中央、國務(wù)院第一次提出。昆明市1998年正式啟動至今已經(jīng)走過13年。2009年末，昆明市已建成284個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（中心119個、站165個），社區(qū)從業(yè)人員4000余人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)框架系統(tǒng)已經(jīng)基本形成。至“十二五”末，全市將達(dá)到360個標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（中心80個、站280個）。

一、昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行管理、服務(wù)功能、人才培養(yǎng)、考核評價(jià)現(xiàn)狀 1.運(yùn)行管理現(xiàn)狀2006年以前，由于政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入較少，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多由綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、街道衛(wèi)生院，企業(yè)醫(yī)院，及少量的民營醫(yī)院舉辦。2005年開始，被列為政府為民服務(wù)“十件實(shí)事”新建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站，開始得到一定數(shù)額的建設(shè)專項(xiàng)資金（最高可得到中心60萬元、站30萬元）補(bǔ)助。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)資金、設(shè)施、設(shè)備配置主要靠所隸屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資。至今，除轉(zhuǎn)型的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大部份的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無獨(dú)立法人資質(zhì)。所以，運(yùn)行機(jī)制、管理模式隸屬派出醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府舉辦一說，實(shí)質(zhì)是依據(jù)隸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬非盈利性（事業(yè)單位）的性質(zhì)而定。

2.服務(wù)功能現(xiàn)狀 在提供以需求為導(dǎo)向的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)咨詢等“六位一體”功能服務(wù)中，應(yīng)突出健康教育和預(yù)防保健等公共服務(wù)職能。2006年以前，由于政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的生存是第一位的，服務(wù)功能以基本醫(yī)療為主。掙扎了近十年，以醫(yī)療為支撐的服務(wù)模式，大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處于虧損狀態(tài)。2006年底，政府開始以購買公共衛(wèi)生服務(wù)形式對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施補(bǔ)償。以后，逐年加大補(bǔ)償投入，至今不足5年時(shí)間，“六位一體”服務(wù)功能迅速在各社區(qū)覆蓋，靠公共衛(wèi)生服務(wù)所得的補(bǔ)償兌現(xiàn)資金，昆明市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本走出困境。服務(wù)功能中最突出的是哪項(xiàng)得到的補(bǔ)償多就多做，想盡辦法做，年年做、重復(fù)做，家家如此。目前這種數(shù)量型的快速發(fā)展現(xiàn)狀，令人擔(dān)憂。

3.全科人才培養(yǎng)現(xiàn)狀 2010年，昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)287個，從業(yè)人員4310人（醫(yī)生1835人、護(hù)士1712人），取得全科醫(yī)師職稱的有70人。2003年至今共舉辦全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)班11期，有1100名醫(yī)生參加培訓(xùn)，900余名醫(yī)生取得合格證；共舉辦6期護(hù)士培訓(xùn)班，800名社區(qū)護(hù)士參加崗位培訓(xùn)取得合格證。送2批共9名醫(yī)生到上海參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。2004～2006年，市衛(wèi)生局委托盤龍區(qū)人民醫(yī)院承擔(dān)“昆明地區(qū)全科醫(yī)學(xué)函授培訓(xùn)輔導(dǎo)站”工作，共組織學(xué)員1082人（醫(yī)生741人，護(hù)士341人）參加衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心舉辦的“中國全科醫(yī)學(xué)函授培訓(xùn)”，1079人取得培訓(xùn)合格結(jié)業(yè)證。

4.考核評價(jià)現(xiàn)狀 2006年以前，昆明市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)無統(tǒng)一的考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，每年以統(tǒng)計(jì)報(bào)表形式對“六位一體”服務(wù)做數(shù)量統(tǒng)計(jì)。2006年8月，昆明市政府昆政發(fā)（2006）29號文件《昆明市發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見》，昆明市衛(wèi)生局，昆衛(wèi)基衛(wèi)（2006）19號文件配套出臺了“昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）”等4個文件。組成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考評專家組，每年2次在區(qū)級考評基礎(chǔ)上，市專家組進(jìn)行抽查、復(fù)核考評。對考評情況，現(xiàn)場反饋、現(xiàn)場指導(dǎo)。考評結(jié)果與補(bǔ)償兌現(xiàn)掛鉤。2009年開始，考核評價(jià)工作下交各縣區(qū)執(zhí)行，市里不再組織復(fù)核。由于公務(wù)員輪崗、工作調(diào)整等原因，有的縣區(qū)衛(wèi)生局基層衛(wèi)生科人員更換頻繁，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理不熟悉，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核評價(jià)監(jiān)督機(jī)制執(zhí)行不到位?？荚u工作主要由疾控、婦幼來承擔(dān)的做法，有待商榷。

二、昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展趨勢分析 1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨運(yùn)行機(jī)制、管理體制的改革：“十二五”期間，公立醫(yī)院面臨改革，被譽(yù)為政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必然與隸屬醫(yī)院剝離，或者被醫(yī)院收回。剝離出來的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如果仍被定為政府舉辦，運(yùn)行機(jī)制、管理體制將會有重大的改變。適應(yīng)開展新模式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為新的挑戰(zhàn)。

2.“六位一體”服務(wù)功能從數(shù)量型發(fā)展向質(zhì)量型深入是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要突破的一個難題：現(xiàn)行的政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償方式是一個起步、過渡措施。隨公立醫(yī)院改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、管理體制理順后，政府的投資、補(bǔ)償政策方式會改革。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能是面向社區(qū)、家庭和個人的一項(xiàng)長期服務(wù)。不斷拓展服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，與居民家庭形成簽約固定合同關(guān)系，才能獲得更好的、穩(wěn)定的效益，才能得到政府更多、更大的補(bǔ)償與投資。以目前突出數(shù)量淡化質(zhì)量的服務(wù)，昆明市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)會停滯不前，甚至倒退。

3.培養(yǎng)適合昆明地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展需求的全科人才，任務(wù)艱巨：實(shí)踐證明，昆明市以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)途徑，以繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、以函授等多種形式培養(yǎng)全科人才是有成效的。但與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需求相比，全科人才培養(yǎng)的缺口和差距還很大。從數(shù)量上來說，取得全科醫(yī)師職稱的僅有70人；取得轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證的醫(yī)護(hù)，占從業(yè)人員總數(shù)均不足50%。從培訓(xùn)質(zhì)量上講，首先，缺乏一支專職從事全科醫(yī)學(xué)教育和從事全科醫(yī)療的師資隊(duì)伍。以?？漆t(yī)生培養(yǎng)模式來培養(yǎng)全科醫(yī)生，許多社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為是重復(fù)學(xué)習(xí)、重復(fù)培訓(xùn)；其次，培訓(xùn)時(shí)間安排不合理，理論學(xué)習(xí)為主，臨床培訓(xùn)、基層實(shí)踐時(shí)間不夠。最為關(guān)鍵的是沒有一個建設(shè)規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)實(shí)習(xí)基地。所以，培訓(xùn)的實(shí)用性不夠，培訓(xùn)質(zhì)量不高?，F(xiàn)有條件下，被市衛(wèi)生局認(rèn)定為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)中心的區(qū)級綜合醫(yī)院，某種程度上充當(dāng)了培訓(xùn)基地的角色，對加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，提升社區(qū)衛(wèi)生人員全科醫(yī)療服務(wù)能力和水平起到不可替代的作用。試想，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一旦與醫(yī)院剝離，現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有哪一個能夠符合技術(shù)指導(dǎo)中心要求，擔(dān)當(dāng)重任。因此，在公立醫(yī)院改革中，確立和保留一所二級甲等綜合醫(yī)院作為昆明地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)中心、全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)實(shí)習(xí)基地，十分緊迫和必要。

4.繼續(xù)建立完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核評價(jià)體系十分必要：建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理考核評價(jià)體系，是提升“六位一體”功能服務(wù)質(zhì)量的重要保障和監(jiān)督。“昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核辦法”試行5年來，推動和促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)深入發(fā)展，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，也暴露出明顯的不足。“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”、“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量考核標(biāo)準(zhǔn)”、“昆明市社區(qū)衛(wèi)生補(bǔ)助項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)”，已明顯不適應(yīng)現(xiàn)行的“六位一體”規(guī)范要求。市衛(wèi)生局牽頭，組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專家組進(jìn)行調(diào)研、論證，修定出臺適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展要求的考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立相對完善的評價(jià)監(jiān)督體系，已經(jīng)勢在必行。

三、改革創(chuàng)新思路 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中，存在“軟、硬環(huán)境”的建設(shè)，“軟環(huán)境”是指人員培訓(xùn)、技術(shù)水平等，“硬環(huán)境”是指設(shè)備、儀器和財(cái)政等?！坝箔h(huán)境”可以通過財(cái)政、政策的手段快速到位，但是“軟環(huán)境”卻不是能短期解決的。制約昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)深入發(fā)展正是“軟環(huán)境”建設(shè)，形成了一個瓶頸。衛(wèi)生部最新出臺的《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的指導(dǎo)意見》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱的通知》，對全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)基地、培訓(xùn)師資作出了重大調(diào)整和規(guī)定。在總培訓(xùn)時(shí)間不少于12個月的分配中，理論培訓(xùn)不少于1個月，臨床培訓(xùn)不少于10個月，基層實(shí)踐不少于1個月。對培訓(xùn)基地，大綱明確規(guī)定，臨床培訓(xùn)基地以3級醫(yī)院為主要依托，應(yīng)當(dāng)設(shè)在有條件的縣及縣以上醫(yī)院，基層實(shí)踐基地主要設(shè)在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。新培訓(xùn)大綱將全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)主要定位在有條件的縣及縣以上醫(yī)院，大幅度增加了臨床培訓(xùn)和基地實(shí)踐的時(shí)間。就昆明地區(qū)目前開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作主要靠二級醫(yī)院承擔(dān)，三級醫(yī)院是替代不了的。時(shí)間緊、任務(wù)重，基地建設(shè)、師資力量是當(dāng)務(wù)之急要解決的問題。

大膽改革、大膽創(chuàng)新。發(fā)揮自己的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)勢，建立自己的培訓(xùn)帶教實(shí)習(xí)基地，利用自己的全科醫(yī)學(xué)師資資源，認(rèn)定自己的帶教師資隊(duì)伍，培養(yǎng)出適合自己發(fā)展需求的全科人才。突破制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸，昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必然實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。

1.盤龍區(qū)人民醫(yī)院具有開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢：1991年開始，在江岸小區(qū)推衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)社區(qū)至今走過20年。醫(yī)院1/3的人員在社區(qū)開展衛(wèi)生服務(wù)，最先完成思想觀念，服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，最先完成基層醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專型；最先培養(yǎng)出一支社區(qū)全科合作團(tuán)隊(duì)，最先形成醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理、支持、保障體系；最先創(chuàng)造出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)良好的經(jīng)濟(jì)、社會效益，最先得到群眾、領(lǐng)導(dǎo)、同行的認(rèn)可。盤龍區(qū)人民醫(yī)院堅(jiān)持兩條腿走路，一是走?？瓢l(fā)展的道路，二是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，相互支持、相得益彰。盤龍區(qū)人民醫(yī)院的?？瓢l(fā)展，不體現(xiàn)某一?？频母?、精、尖，而是注重臨床各?？平ㄔO(shè)的整體發(fā)展、同步提高，并突出適合群眾需求、方便就近就醫(yī)、解決疑難的特色?？?。這種貼近群眾、方便居民的專科發(fā)展建設(shè)模式，真正成為開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)支撐與保障。群眾認(rèn)可社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，選擇到區(qū)級綜合醫(yī)院就診，同樣促進(jìn)了醫(yī)院?？平ㄔO(shè)的發(fā)展，成為開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢。

2.盤龍區(qū)人民醫(yī)院具有全科人才培養(yǎng)帶教實(shí)力：盤龍區(qū)人民醫(yī)院是省醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會主任委員單位，是省護(hù)理學(xué)會社區(qū)護(hù)理專業(yè)學(xué)術(shù)組組長單位。盤龍區(qū)人民醫(yī)院連續(xù)3年承擔(dān)過市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，“社區(qū)衛(wèi)生理論與實(shí)踐”培訓(xùn)；連續(xù)3年承擔(dān)過昆明地區(qū)全科醫(yī)學(xué)函授培訓(xùn)輔導(dǎo)站工作，組織培訓(xùn)；盤龍區(qū)人民醫(yī)院的江岸、萬宏路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直是省全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)社區(qū)實(shí)習(xí)基地。在主持省全科醫(yī)學(xué)分會常務(wù)工作中，依托三級醫(yī)院?？茖＜业姆謺瘑T身份，用每月2次學(xué)術(shù)講座，每年一次學(xué)術(shù)交流活動的平臺，已經(jīng)建立起一支高水平，又逐步貼近社區(qū)醫(yī)生需求的穩(wěn)定師資隊(duì)伍培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生；醫(yī)院在發(fā)展專科建設(shè)中，培養(yǎng)和引進(jìn)了一批?？萍夹g(shù)骨干人才，成為全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中臨床培訓(xùn)的?？戚嗈D(zhuǎn)帶教師資；醫(yī)院還培養(yǎng)了一批在社區(qū)環(huán)境下有很強(qiáng)診治能力和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能夠擔(dān)當(dāng)基層實(shí)踐帶教師資。

3.盤龍區(qū)人民醫(yī)院適合轉(zhuǎn)型成為昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)中心，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)實(shí)習(xí)基地：熱愛全科醫(yī)學(xué)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，已成為盤龍區(qū)人民醫(yī)院的事業(yè)追求。20年前率先推衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)服務(wù)，成立江岸小區(qū)（社區(qū)）分院至今，醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展做出的所有投入、所有努力、所有奉獻(xiàn)，可以說是傾其所有、竭盡全力，盤龍區(qū)人民醫(yī)院對我省、我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展做出的貢獻(xiàn)有目共睹。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)下了不解之緣，難以割舍。昆明市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展到了關(guān)鍵時(shí)期，在政府舉辦、企業(yè)舉辦、民營舉辦的多種形式中，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主流。在完成公立醫(yī)院改革的同時(shí)，不因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院剝離而使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)支持保障鏈斷裂，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)深入發(fā)展，盤龍區(qū)人民醫(yī)院適合轉(zhuǎn)型成為昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心、全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)實(shí)習(xí)基地。盤龍區(qū)人民醫(yī)院愿意改革創(chuàng)新，擔(dān)當(dāng)起全科人才培訓(xùn)、技術(shù)水平提高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系“軟環(huán)境”建設(shè)重任。堅(jiān)持發(fā)展以符合基本醫(yī)療需求為主的專科建設(shè)；堅(jiān)持深入推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，創(chuàng)新出昆明品牌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式。目前，碰到了最好的機(jī)遇，盤龍區(qū)人民醫(yī)院新醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目正在啟動，建議各級領(lǐng)導(dǎo)，組織調(diào)研、論證、立項(xiàng)；建議政府，主導(dǎo)履責(zé)，加大資金、設(shè)備、人才投入。在新醫(yī)院建蓋時(shí)作為條件之一，應(yīng)考慮預(yù)留全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)實(shí)習(xí)基地硬件建設(shè)。用二級甲等綜合醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，用昆明地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)中心，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地的規(guī)范進(jìn)行建設(shè)，為昆明地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系打造一個高標(biāo)準(zhǔn)的硬件平臺，盤龍區(qū)人民醫(yī)院將會為我省、我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)再做新貢獻(xiàn)。