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    蛇咬傷16例救治體會(huì)

    2012-08-15 00:44:46肖毅仁董丁貴黃春明徐明蔡飛
    云南醫(yī)藥 2012年4期
    關(guān)鍵詞:糜蛋白酶蛇咬傷皮下組織

    肖毅仁,董丁貴,黃春明,徐明,蔡飛

    蛇咬傷16例救治體會(huì)

    肖毅仁,董丁貴,黃春明,徐明,蔡飛

    (曲靖市第二人民醫(yī)院急診科,云南曲靖655000)

    蛇咬傷;抗蛇毒血清;切開(kāi)引流

    隨著民眾環(huán)保意識(shí)的增強(qiáng),自然生態(tài)好轉(zhuǎn)后,蛇咬傷病人日見(jiàn)增多。我科自2010年9月~2011年8月期間收治了16名蛇咬傷病例,根據(jù)患者捕獲咬人的蛇,咬傷處牙痕及患者癥狀,診斷其中2名病例為無(wú)毒蛇咬傷,14名病例為毒蛇咬傷,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)包扎,及時(shí)就診給予抗蛇毒血清,咬傷周?chē)は陆M織用糜蛋白酶12 000U及地塞米松30mg局部封閉,并敷予季德勝蛇藥,同時(shí)口服季德勝蛇藥。局部傷口及腫脹較明顯部位切開(kāi)引流,同時(shí)預(yù)防重要臟器功能損傷等對(duì)癥支持治療后,取得了滿(mǎn)意的效果。

    臨床資料16例患者中男4例,女患者12例,年齡30~70歲,平均50.6歲。上肢咬傷5例,下肢咬傷11例。夏秋季多發(fā),蛇種類(lèi)多為原矛頭蝮蛇,銅頭蝮蛇,竹葉青蛇,不明確蛇種類(lèi)有4例。就診時(shí)間:傷后2~42h,平均8.2h;住院1~15d,平均9d。

    局部表現(xiàn):14例患者可見(jiàn)成對(duì)咬痕,咬痕處血流不止,周?chē)梢?jiàn)水泡或血泡,皮下淤血,組織壞死。2例可見(jiàn)鋸齒狀牙痕,就診時(shí)傷口已無(wú)出血,周?chē)鸁o(wú)皮下淤血及水泡。14例出現(xiàn)不同程度腫脹,有遠(yuǎn)心端向近心端蔓延,2例無(wú)明顯腫脹。14例患者主訴感覺(jué)燒灼樣疼痛,隨時(shí)間的延長(zhǎng),疼痛和腫脹均加重,2例已無(wú)明顯疼痛感。

    全身癥狀:多在受傷后30min至1h出現(xiàn)。頭暈,惡心,嘔吐4例,胸悶,心悸,發(fā)熱2例,均為2~42h就診者。余病例未見(jiàn)吞咽困難,聲嘶,失語(yǔ),眼瞼下垂,視力模糊,復(fù)視,血壓下降及休克等全身癥狀。

    實(shí)驗(yàn)室資料:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)16例入院時(shí)均正常,PT,APTT16例均有不同程度延長(zhǎng)。

    治療方法1.局部處理入院后均在30min內(nèi)清創(chuàng)引流排毒。①咬痕處,以咬痕處為中心“+”字切開(kāi)皮膚至皮下組織,切開(kāi)時(shí)注意避免挫傷較大血管,神經(jīng),并于傷口中盡量找到毒牙,周?chē)鷶D壓排毒。傷口用生理鹽水及雙氧水或碘伏沖洗,并留置引流條以利于傷口繼續(xù)排毒。②切開(kāi)引流,患肢腫脹較明顯時(shí)給予指(趾)蹼間切開(kāi)0.5cm,鈍性分離皮下組織,并留置引流條,將肢體放在低位,以利于傷口繼續(xù)排毒。如肢端明顯腫脹者,行低位切開(kāi)減壓,并留置皮片引流[1]。③沖洗,傷口處用2%過(guò)氧化氫液或碘伏沖洗,蓋上無(wú)菌敷料。④局部環(huán)形封閉,咬傷時(shí)間較短者,取糜蛋白酶12 000U,地塞米松30mg,加2%利多卡因20ml以適量生理鹽水稀釋后于咬痕周?chē)は颅h(huán)形封閉,肢體腫脹明顯者于腫脹部位上方1~2cm處行皮下組織行環(huán)形封閉,酌情于12~24h后重復(fù)注射1次。⑤季德勝蛇藥片60片搗碎為末和酒精中和后涂于傷口周?chē)澳[脹明顯處。

    2.全身治療①就診時(shí)立即溫水兌付季德勝蛇藥片20片,后每隔6h服10片,病情較重者4h服1次,病情好轉(zhuǎn)后酌情減量;②根據(jù)不同蛇種,選用相應(yīng)的抗蛇毒血清注射;③注射破傷風(fēng)抗毒素;④早期,大量,短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍,120~240mg,可以用3d;⑤對(duì)有出血傾向者,應(yīng)用止血藥物;⑥擴(kuò)容,利尿,以加速蛇毒的排泄,保護(hù)重要臟器受損等對(duì)癥支持治療;⑦同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí),呼吸,心電圖,心率,血壓,尿量。

    結(jié)果16例患者中10例治愈出院,5例好轉(zhuǎn)出院,1例因在他院未及時(shí)處理,同時(shí)未能使用抗蛇毒血清治療到我院時(shí)患者已呈中毒性休克,多器官功能衰竭,入院后經(jīng)多方搶救無(wú)效于2h后死亡。

    討論蛇毒是毒蛇分泌出來(lái)的一種含有多種酶類(lèi)的毒性蛋白質(zhì),多肽類(lèi)物質(zhì),也是毒蛇咬人后引起中毒反應(yīng)的物質(zhì)。它的特點(diǎn)是成分復(fù)雜,不同的蛇種,亞種,甚至同一種蛇不同季節(jié)所分泌的毒液,其毒性成分任存在一定的差異。目前已知的蛇毒種類(lèi)有神經(jīng)毒素,血液循環(huán)毒素,混合毒素,細(xì)胞毒素[2]。因蛇毒毒性強(qiáng),吸收快,病情變化快、病死率高,故毒蛇咬傷的治療關(guān)鍵是早期處理和預(yù)防并發(fā)癥。毒蛇咬傷如處理及時(shí),預(yù)后一般較好。本組毒蛇咬傷患者中早期處理預(yù)后均較良好。1例為未注射抗蛇毒血清,未服用季德勝蛇藥片及對(duì)癥支持治療,預(yù)后為死亡。早期局部處理,拔除毒牙,切開(kāi)引流均為切斷毒素繼續(xù)吸收的重要手段。蛇毒成分為毒性蛋白質(zhì),易被蛋白酶分解,胰蛋白酶、糜蛋白酶均為強(qiáng)力蛋白水解酶,胰蛋白酶易分解神經(jīng)毒,糜蛋白酶易分解出血毒、細(xì)胞毒、心臟毒等,本組病例中均表現(xiàn)為血液毒性及心臟毒性,故應(yīng)用了糜蛋白酶進(jìn)行局部封閉,進(jìn)一步阻斷蛇毒的吸收??股叨狙鍨樘匦У纳叨局泻蛣苡行У闹泻腕w內(nèi)吸收的蛇毒。臨床實(shí)踐證明中醫(yī)中藥在搶救毒蛇咬傷中有豐富的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際效果。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)抗炎,抗毒,抗過(guò)敏,減輕組織水腫也有明確的療效。對(duì)于肢端明顯水腫者,因水腫位于皮下組織,故于低位切開(kāi)引流減少了局部組織的水腫,從而改善了局部血液循環(huán),減少組織壞死的發(fā)生,并利于毒素的排出。本組15例患者經(jīng)上述治療均有明顯的治療效果。

    [1]黃偉青,梁子敬,蘇雪娥.毒蛇咬傷的早期預(yù)測(cè)與程序化救治的療效觀察[J].蛇志,2004,16(3):7.

    [2]賈艷,胡延春,張乃生.蛇毒的毒性成分及其應(yīng)用研究[J].蛇志,2004,16(2):23.

    R605

    B

    1006-4141(2012)04-0385-02

    2011-06-11

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