產(chǎn)前超聲在59例胎兒心臟畸形診斷中的應(yīng)用分析

孫寶娟，趙艾娜

（江蘇省淮安市婦幼保健院超聲科 223002）

先天性心臟病的發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的7‰～8‰［1］，中國(guó)每年約有15萬(wàn)新生兒患各類先天性心臟病，嚴(yán)重影響兒童的生命健康和人口質(zhì)量。隨著超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展及超聲診斷儀的不斷更新，絕大多數(shù)胎兒心臟及大血管異常的產(chǎn)前診斷已成為可能，彩色多普勒超聲檢查已成為產(chǎn)前胎兒心臟發(fā)育異常篩查的重要項(xiàng)目之一，是目前診斷胎兒心臟畸形有效、安全、可靠的技術(shù)［2］。本院自2009年開展胎兒系統(tǒng)篩查以來(lái)，共查出胎兒先天性心臟異常59例，其中2例室間隔缺損孕晚期復(fù)查已愈合，漏診4例出生后超聲心動(dòng)圖確診。本文總結(jié)59例胎兒心臟異常的超聲診斷，旨在探討如何提高胎兒先天性心臟異常的檢出率及如何避免、漏誤診的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年12月在本院超聲科進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查的中妊期孕婦14996例中發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常44例，孕晚期常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常的孕婦共15例；孕婦年齡20～40歲，平均（28.3±1.2）歲。

1.2 方法 孕婦取平臥位或者側(cè)臥位，通常分2步操作:（1）孕婦在常規(guī)超聲檢查時(shí)由從事產(chǎn)科的超聲醫(yī)師對(duì)胎兒心臟進(jìn)行初步篩查，橫切胎兒胸腔獲取四腔心切面，觀察心房、心室、房間隔、左右房室瓣、室間隔的連續(xù)性，然后探頭聲束平面略向胎兒頭側(cè)偏斜，可獲得左右室流出道切面及心室與大動(dòng)脈的連接關(guān)系，動(dòng)態(tài)觀察主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈起始部的交叉排列關(guān)系及主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈相對(duì)大?。唬?）發(fā)現(xiàn)異常后由專業(yè)心血管超聲醫(yī)師和高級(jí)職稱產(chǎn)科超聲醫(yī)師會(huì)診進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查，按照心臟階段分析法要求，進(jìn)行詳細(xì)的超聲心動(dòng)圖檢查，包括再次完成上述切面檢查，旋轉(zhuǎn)并移動(dòng)探頭掃查其他切面（三血管、主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓及上、下腔靜脈切面等多切面），必要時(shí)輔以檢查其他非標(biāo)準(zhǔn)切面。所有切面圖像均存儲(chǔ)在工作站內(nèi)，以備對(duì)照及質(zhì)量控制。儀器選用Squoia512彩色超聲診斷儀、Midiex LIVE 8000彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz，采用局部放大和回放功能。因胎位影響切面顯示不清時(shí)囑孕婦活動(dòng)30min后或改日再?gòu)?fù)查，直至切面完全顯示清楚。

2 結(jié) 果

15011例胎兒中產(chǎn)前診斷胎兒心臟畸形59例，其中44例于20～28周之間產(chǎn)前篩查時(shí)查出，15例在孕晚期胎兒常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。晚妊期查出法洛四聯(lián)癥2例，左心發(fā)育不良2例，三房心1例，完全性房室間隔缺損2例，右室雙出口1例，心脾綜合征1例，室間隔缺損6例；中妊期查出完全性房室間隔缺損5例，右室雙出口3例，左心發(fā)育不良5例，右心發(fā)育不良1例，法洛四聯(lián)癥5例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位3例，單心房單心室3例，單心房1例，單心室1例，心臟腫瘤1例，室間隔缺損16例，其中2例室間隔缺損孕晚期復(fù)查已愈合。漏診4例，其中2例為房間隔缺損，1例為室間隔缺損，1例肺動(dòng)脈瓣狹窄。合并其他臟器異常28例，主要為腦積水、無(wú)腦兒、脊柱裂、腦膨出、前腦無(wú)裂畸形、Dandy－Walker畸形、唇裂、頸部淋巴水囊瘤、脈絡(luò)叢囊腫、臍膨出、內(nèi)臟反位、雙腎發(fā)育不良、單臍動(dòng)脈、尺橈骨缺失、四肢短小、足內(nèi)翻、持續(xù)性右臍靜脈等。

典型病例超聲表現(xiàn)見圖1～4。法洛四聯(lián)癥:室間隔上部回聲中斷，主動(dòng)脈騎跨于室間隔上（圖1），肺動(dòng)脈狹窄（圖2）。完全性房室間隔缺損:房間隔低位和室間隔上部完全缺失，共同房室瓣懸浮于房室之間（圖3）。大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位:主動(dòng)脈與右心室相連，肺動(dòng)脈與左心室相連，正常左、右心室流出道十字交叉關(guān)系消失，兩條大動(dòng)脈平行并列，見圖4。

圖1 室間隔缺損，主動(dòng)脈騎跨

圖2 肺動(dòng)脈狹窄

圖3 完全性房室間隔缺損

圖4 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位

3 討 論

產(chǎn)前診斷是優(yōu)生優(yōu)育的重要工作，產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查是診斷胎兒結(jié)構(gòu)異常的主要手段之一。產(chǎn)前超聲檢查在胎兒先天性心臟病診斷中有著重要的作用和意義。

有研究報(bào)道，以四腔心切面為主要觀察切面時(shí)，可排除65%以上的先天性心臟病［3］。四腔心切面加兩室流出道切面較容易獲得，可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胎兒心臟及大動(dòng)脈畸形［4］，可作為胎兒心臟異常的初步篩查手段。三血管切面是胎兒心臟檢查的另一重要切面，在三血管切面發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈內(nèi)徑異常特別是血流方向異常，能提示一側(cè)動(dòng)脈瓣閉鎖或發(fā)育不良，因?yàn)樵摯髣?dòng)脈必須靠另一條大動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管供血［5］。但胎兒心臟受孕齡、胎位、胎動(dòng)等影響，胎兒心臟篩查是產(chǎn)前篩查的重點(diǎn)、難點(diǎn)。小于20周不易檢出心臟疾患，可能與胎兒心臟過(guò)小、胎動(dòng)過(guò)頻有關(guān)［6］。妊娠晚期因胎位相對(duì)固定，胎兒骨骼遮擋影響心臟顯示，故胎兒心臟檢查最佳時(shí)間應(yīng)在20～28孕周［7］，此時(shí)心臟發(fā)育已趨向完善，心臟圖像顯示清晰，且胎兒活動(dòng)度較大，易于顯示各切面。當(dāng)胎兒心臟切面顯示不清時(shí)，囑孕婦起床走動(dòng)或改變體位以改變胎兒方位，多次反復(fù)檢查，直至獲得滿意圖像。彩色多普勒可以對(duì)各血管及瓣膜有無(wú)分流、反流及其速度進(jìn)行檢測(cè)，可提高胎兒心臟異常的檢出率［8］。

我國(guó)不同地區(qū)、不同醫(yī)院的超聲診斷水平差距很大，尤其對(duì)于大多數(shù)不具備超聲心動(dòng)圖經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生來(lái)說(shuō)，檢查胎兒心臟畸形難度很大。本組44例心臟異常是在20～28孕周查出，20～28孕周的篩查非常必要?；鶎赢a(chǎn)科超聲醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡快熟悉胎兒心臟解剖，熟練掌握胎兒四腔心及兩室流出道切面的檢測(cè)手法，這樣可以初篩出常見的胎兒心臟異常。本組有15例心臟異常是在孕晚期查出，孕晚期查出的主要原因一方面是由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院還沒(méi)有開展胎兒系統(tǒng)篩查，對(duì)較早胎兒心臟畸形診斷經(jīng)驗(yàn)不足，以致妊娠晚期或生后才被檢出，這就要求在基層做好健康教育宣傳工作，提高中孕篩查的參與率；另一方面部分心臟異常是隨孕周增加表現(xiàn)出來(lái)的，本組1例肺動(dòng)脈狹窄在中孕期心臟篩查時(shí)，各標(biāo)準(zhǔn)切面均顯示正常，但晚孕期檢查時(shí)則顯示四腔心不對(duì)稱，進(jìn)一步檢查流出道切面及三血管切面顯示主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)徑比例失調(diào)。故僅在孕中期進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查還不夠，應(yīng)當(dāng)重視結(jié)合孕晚期的動(dòng)態(tài)觀察，可最大限度地提高胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前檢出率。

本組漏診4例，1例肺動(dòng)脈瓣狹窄患者，篩查時(shí)四腔心切面左右心腔對(duì)稱，左右室流出道內(nèi)徑比例未見明顯異常，生后超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣膜增厚，過(guò)瓣流速增快，分析漏診原因可能是當(dāng)時(shí)僅滿足于二維主、肺動(dòng)脈內(nèi)徑比例正常，而未仔細(xì)觀察瓣膜的回聲情況。1例室間隔缺損是小于4mm的膜部缺損，有資料顯示，對(duì)3mm左右的室間隔缺損，僅靠二維超聲則不能清晰顯示，易漏診［9］。產(chǎn)前超聲診斷房間隔缺損應(yīng)慎重，因正常胎兒存在卵圓孔，可看到卵圓孔瓣，本組漏診2例房間隔缺損患者。出生后有較高比例的小室間隔缺損及房間隔缺損可以自愈，繼發(fā)型房間隔缺損直徑小于3mm，18個(gè)月內(nèi)自然閉合的發(fā)生率為100%，3～5mm為87%，5～10mm為80%［10］。室間隔缺損自然閉合發(fā)生率約為40%～60%，可發(fā)生在胎兒期，如出生前未閉合者，其中76%將在出生第1年內(nèi)閉合［11］。我國(guó)心胸外科發(fā)展很快，目前室間隔缺損、房間隔缺損的治療技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，如懷疑胎兒心臟異常應(yīng)盡可能進(jìn)行多切面掃查［12］，以最大限度減少漏診。

胎兒心臟畸形常合并心臟外器官畸形，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為39.0%［13］～66.7%［14］，且常與染色體異常并存［15］，故發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)排查心臟外結(jié)構(gòu)的異常，同理，發(fā)現(xiàn)胎兒心臟外畸形者也應(yīng)重點(diǎn)檢查心臟結(jié)構(gòu)。

綜上所述，隨著超聲儀器分辨力及檢查技術(shù)的提高，胎兒心臟畸形的檢出率及確診率有了很大提高，通過(guò)彩超檢查，可以產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，為宮內(nèi)及生后盡早治療爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)，減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)都有著不可估量的價(jià)值。

［1］周愛卿.嬰幼兒先天性復(fù)雜性心臟病診斷與治療進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9（16）:1311－1315.

［2］羅慧麗.王俊玲.應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷胎兒心臟嚴(yán)重畸形的體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（4）:423－424.

［3］鐘曉紅，李勝利，陳綜英，等.法洛四聯(lián)癥的胎兒期超聲心動(dòng)圖特征［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（7）:552.

［4］吳瑛，王慧芳，伍景惠，等.胎兒四腔心篩查的價(jià)值分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17:888－889.

［5］Vinals F，Heredia F，Giuliano A.The role of the three vessels and trachca view （3VT）in the diagnosis of congenital heart defects［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22（4）:358－367.

［6］接連利，劉清華，楊延民，等.胎兒心臟四腔心切面產(chǎn)前篩查心臟病中的臨床價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，13（11）:858－860.

［7］劉茂功，胡義剛.超聲在胎兒心臟畸形診斷中的應(yīng)在用［J］.中國(guó)超聲診斷雜志，2006，7（5）:383.

［8］Qzkutlus S，Saraclar M.The accuracy of antenatal echocardiography［J］.Turk J Pediatr，1999，41（3）:349－352.

［9］Benacerral BR，Sanders SP.Fetal echocardiography［J］.Radiol Clin North Am，1990，28（1）:131－148.

［10］陳書寶.先天性心臟病影像診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:235.

［11］陳書寶.先天性心臟病影像診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:223.

［12］羅慧麗，王俊玲.應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷胎兒心臟嚴(yán)重畸形的體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（4）:423－424.

［13］Tegnander E，Eik－Nes SH.The examiner′s ultrasound experience has a significant impact on the detection rate of congenital heart defects at the second－trimester fetal examination［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，28（1）:8－14.

［14］Carvalho JS，Moscoso G，Tekay A，et al.Clinical impact of first and early second trimester fetal echocardiography on high risk pregnancies［J］.Heart，2004，90（8）:921－926.

［15］李勝利.胎兒畸形超聲診斷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:53－54.