不同劑量丙泊酚對(duì)兒童麻醉深度和應(yīng)激反應(yīng)的影響

王 洪，涂生芬△，柏 林，楊 飛，徐 穎，魏光輝

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院:1.麻醉科；2.泌尿外科 400014）

丙泊酚已廣泛應(yīng)用于成人麻醉，其用藥濃度和血藥濃度以及相應(yīng)的臨床效應(yīng)都已非常明確，而在兒童中的應(yīng)用尚無相應(yīng)有力的佐證，小于3歲的兒童迄今為止尚無完整的藥代動(dòng)力學(xué)資料［1－2］，兒童的年齡和體質(zhì)量對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)有明顯的影響［3－5］。成人全身麻醉（全麻）的丙泊酚維持量從10mg·kg－1·h－1開始，按照10、8、6mg·kg－1·h－1方案復(fù)合鎮(zhèn)痛藥和肌松藥能滿足手術(shù)需要。而在兒科臨床麻醉中，發(fā)現(xiàn)這個(gè)方案常常不能有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)。本研究擬對(duì)丙泊酚在兒童全麻中給藥濃度的選擇、血藥濃度變化、麻醉深度變化、相應(yīng)臨床效應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)之間的關(guān)系作逐一探討，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬在全麻下實(shí)施下腹部手術(shù)（手術(shù)時(shí)間不超過2h），美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ級(jí)患兒36例，術(shù)前未合并其他疾病，年齡3～10（5.7±2.4）歲，體質(zhì)量12～30kg。其中急性闌尾炎12例，原發(fā)性腹膜炎8例，Meckel′s憩室9例，急性腸套疊6例，結(jié)腸息肉1例。

1.2 方法 全部患兒術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.01mg／kg，魯米那鈉5mg／kg。入室開放靜脈通路，用咪達(dá)唑侖0.1 mg／kg、丙泊酚2mg／kg、舒芬太尼1μg／kg、維庫溴銨0.1mg／kg誘導(dǎo)完成氣管插管行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳濃度在正常范圍，麻醉維持用舒芬太尼0.5～1.0μg·kg－1·h－1、維庫溴銨0.1mg·kg－1·h－1及不同劑量的丙泊酚靜脈持續(xù)泵注。術(shù)前常規(guī)禁飲、食，術(shù)中按常規(guī)小兒補(bǔ)液原則靜脈輸注復(fù)方電解質(zhì)注射液，常規(guī)給予患兒保溫并維持手術(shù)室溫度21～23℃。按照丙泊酚用量隨機(jī)分為3組:每組12例，各組間年齡、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各組給藥前腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）均介于92～100。A組:丙泊酚10mg·kg－1·h－1，每隔20min按照10、8、6mg·kg－1·h－1方案減量，6mg·kg－1·h－1維持至縫皮膚時(shí)停用丙泊酚；B組:丙泊酚15mg·kg－1·h－1，每隔20min按15、10、8mg·kg－1·h－1減量，8mg·kg－1·h－1維持至縫皮膚時(shí)停用丙泊酚；C組:20mg·kg－1·h－1，每隔20min按20、15、10mg·kg－1·h－1減量，10mg·kg－1·h－1維持至縫皮膚時(shí)停用丙泊酚。術(shù)中血壓下降時(shí)用麻黃堿，心率下降時(shí)用阿托品，泵注丙泊酚后每隔2min記錄1次BIS、血壓、心率。在麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管前1min（T2）、氣管插管后1min（T3）、切皮前1min（T4）、切皮后1min（T5）、手術(shù)探查（T6）及手術(shù)結(jié)束（T7）時(shí)，采血測定皮質(zhì)醇和血糖濃度，在T4、T6、T7時(shí)間點(diǎn)采血測定丙泊酚濃度。血糖用葡萄糖氧化酶法測定，皮質(zhì)醇用放射免疫法測定，丙泊酚測定用高效液相法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較用單因素方差分析，組內(nèi)比較用雙因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒靜脈注射丙泊酚后各時(shí)間點(diǎn)的血藥濃度比較3組患兒T4、T6、T7的血藥濃度均高于王祥瑞等［6］所推薦的維持理想麻醉狀態(tài)所需的濃度2.4μg／mL，見表1。

表1 3組患兒T4、T6、T7時(shí)間點(diǎn)丙泊酚血藥濃度比較（，μg／mL）

表1 3組患兒T4、T6、T7時(shí)間點(diǎn)丙泊酚血藥濃度比較（，μg／mL）

組別T4 T6 T7 A組2.8±1.1 4.3±2.0 3.5±1.4 B組 3.9±1.6 6.1±2.3 4.8±2.9 C組5.1±2.4 7.6±2.8 6.5±2.1

2.2 3組患兒靜脈注射丙泊酚后BIS、心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）及應(yīng)繳指標(biāo)變化 B、C組靜脈持續(xù)泵注丙泊酚后，鎮(zhèn)靜深度均能達(dá)到手術(shù)要求，而A組BIS顯示其鎮(zhèn)靜深度不夠。隨著輸注時(shí)間的延長，心率和MAP在B、C組有一定的下降。A、B組在T5、T6時(shí)皮質(zhì)醇較T1明顯升高（P＜0.05），C組的皮質(zhì)醇有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組血糖在T6、T7時(shí)明顯升高，2組在T6時(shí)升高（P＜0.05），C組在手術(shù)前后無明顯變化（P＞0.05），見表2。

表2 3組患兒靜脈注射丙泊酚后BIS、MAP、心率、皮質(zhì)醇、血糖的變化（，n＝12）

表2 3組患兒靜脈注射丙泊酚后BIS、MAP、心率、皮質(zhì)醇、血糖的變化（，n＝12）

a:P＜0.05，與 T1比較；b:P＜0.05，與 A組比較；c:P＜0.05，與B組比較。

指標(biāo) 組別T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 BIS A 組 95.0±4.0 82.0±9.0 78.0±10.0 70.0±7.0 72.0±10.0 69.0±11.0 72.0±9.0 B組 94.0±3.0 62.0±10.0b 55.0±12.0b 54.0±8.0b 52.0±10.0b 54.0±8.0b 58.0±8.0b C 組 94.0±3.0 58.0±12.0b 53.0±11.0b 50.0±9.0b 48.0±7.0b 50.0±8.0b 42.0±9.0b MAP A 組 57.7±8.2 53.7±7.6 71.0±11.0a 52.0±8.0 69.0±7.0a 67.0±6.0a 54.0±7.0（mm Hg） B組 55.2±8.4 50.2±8.9 62.0±8.0 50.0±9.0 58.0±6.0b 59.0±7.0 52.0±9.0 C 組 56.8±9.0 52.5±8.1 51.0±10.0bc 49.0±9.0 50.0±7.0b 46.0±6.0b 42.0±8.0abc心率 A組 105.0±12.0 98.0±11.0101.0±10.0 97.0±12.0 99.0±14.0 95.0±13.0 96.0±11.0（次／分） B組 101.0±15.0 97.0±10.0 96.0±12.0 96.0±10.0 98.0±9.0 87.0±13.0 80.0±10.0b C 組 100.0±11.0 91.0±9.0 93.0±11.0 83.0±8.0 80.0±9.0 76.0±12.0ab 75.0±9.0ab皮質(zhì)醇 A組 28.4±3.7 24.3±3.9 40.1±5.8a 38.1±3.9a 41.6±6.1a 41.9±5.3a 34.5±4.7（pg／mL） B組 27.6±4.0 25.2±4.1 32.3±4.7 28.9±4.8 36.3±5.1a 38.7±4.3a 31.6±4.4 C 組 28.0±3.1 24.8±3.6 28.1±4.3b 27.3±3.5b 30.5±3.3b 35.1±4.2 29.1±4.8b血糖 A組 5.0±1.1 4.6±1.6 5.2±1.3 5.2±1.7 5.8±2.1 6.1±2.5a 6.4±2.0a（mol／L） B組 4.9±1.0 4.4±1.3 5.1±1.2 5.0±1.4 5.3±1.6 5.9±1.2a 5.6±1.7 C 組 5.1±0.8 45.0±1.1 5.3±1.3 50.0±1.8 5.7±1.0 5.7±0.9 5.5±1.3b

3 討 論

BIS代表相應(yīng)的中樞鎮(zhèn)靜水平，當(dāng)BIS值下降至40～60時(shí)患者意識(shí)完全消失，此時(shí)鎮(zhèn)靜深度符合麻醉要求［7］。王祥瑞等［6］研究顯示，維持這種理想麻醉狀態(tài)所需的丙泊酚血藥濃度為2.4μg／mL。本實(shí)驗(yàn)中，3組靜脈注射丙泊酚后其血藥濃度均高于2.4μg／mL，發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)痛藥和肌松藥一致的情況下，按照10、8、6mg·kg－1·h－1丙泊酚維持麻醉時(shí)，BIS值在60以上，其鎮(zhèn)靜深度不能滿足手術(shù)需要，而當(dāng)維持劑量達(dá)到15 mg·kg－1·h－1時(shí)，BIS下降至所需水平。表明達(dá)到相應(yīng)臨床效應(yīng)，兒童所需血藥濃度較成人高，與前期的研究一致［8－9］。盡管兒童丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)與成人一樣符合三室模型，但年齡和體質(zhì)量是具有重要意義的符合因素，與成人有較大區(qū)別，兒童丙泊酚中央室分布容積大于成人的相應(yīng)值［1，10］。

圍術(shù)期的任何刺激均可使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，適度的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體調(diào)動(dòng)抵抗能力是有益的，但過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)造成內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡，進(jìn)而導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥。應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控是一個(gè)較為棘手的問題，就麻醉本身而言，理想的麻醉藥、麻醉方法及BIS應(yīng)使患者處于適度的應(yīng)激狀態(tài)。在兒童的全憑靜脈全麻中，由于兒童中央室分布容積大于成人，其誘導(dǎo)及維持劑量若按成人劑量則不一定能達(dá)到理想效果。本研究顯示，在完善的鎮(zhèn)痛和肌松條件下，按照10、8、6mg·kg－1·h－1丙泊酚維持麻醉時(shí)，其應(yīng)激反應(yīng)明顯高于15、10、8mg·kg－1·h－1及20、15、10mg·kg－1·h－1維持麻醉，尤其在麻醉開始后30 min。有研究表明，為維持相同血漿濃度，兒童丙泊酚輸注速度要比成人高50%～100%［11－13］。這與兒童的體液占總體質(zhì)量的比例高，細(xì)胞外液的量較成年人多，脂肪含量少，血漿中游離藥物濃度增加，藥物的分布容積加大有關(guān)。而輸注速度過快，時(shí)間過長，則可能導(dǎo)致血壓下降，心率減慢。本實(shí)驗(yàn)中，維持劑量達(dá)到20mg·kg－1·h－1時(shí)，血壓下降明顯，心率減慢，這與外周血管阻力下降、心肌抑制、心輸出量減少以及抑制壓力感受器對(duì)低血壓的反應(yīng)有關(guān)［14－15］。本文結(jié)果顯示，在兒童全麻中，使用15mg·kg－1·h－1丙泊酚，按照15、10、8 mg·kg－1·h－1維持麻醉是可行的，結(jié)合鎮(zhèn)痛藥和肌松藥并適時(shí)按照BIS、心率、血壓等指標(biāo)調(diào)整劑量以適應(yīng)手術(shù)需要，維持適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)，以保持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡，可減少并發(fā)癥。

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