腫瘤外壓致氣管狹窄的急救及序貫治療16例回顧性分析

白中紅，徐 蕾，許軟成，李劍明，張建偉，梁鵬飛

（解放軍第九十一醫(yī)院腫瘤中心，河南 焦作 454003）

氣管狹窄引起的呼吸困難是食管癌治療后上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為自主呼吸費力、表淺而急促，常端坐呼吸、鼻翼扇動，口唇、指甲發(fā)紺，患者隨時有窒息死亡的危險。作者回顧性分析2005年1月至2010年6月16例呼吸困難急診入院的食管癌患者資料，均為食管癌手術(shù)后、放療后及化療后采用氣管支架解除狹窄緩解呼吸困難，并進(jìn)一步行三維適形放療［1－2］，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男8例，女8例。年齡40～78歲，平均62歲。所有患者病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。其中經(jīng)影像學(xué)檢查診斷:食管上段癌6例，中段癌8例，下段癌2例；髓質(zhì)型12例，潰瘍型3例，縮窄型1例。其中手術(shù)后5例，放療后10例，化療及中藥治療后1例。患者中手術(shù)后發(fā)生上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為術(shù)后1年以上，放療后發(fā)生上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為放療后6個月以上，化療及中藥治療后發(fā)生上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為治療后8個月。其中右上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，左上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。所有患者均有咳嗽、胸悶、呼吸困難癥狀，且進(jìn)行性加重。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 16例患者給予術(shù)前常規(guī)檢查。根據(jù)胸部CT、胸部平片等影像資料仔細(xì)分析氣道狹窄的部位、程度及病變長度以選擇支架型號。其中23mm×60mm支架10例，20 mm×80mm支架6例。術(shù)前30min肌注鹽酸山莨菪堿5 mg、安定注射液10mg。

1.2.2 支架置入方法 患者仰臥于床上，數(shù)字減影血管造影（DSA）下經(jīng)口腔插管，將導(dǎo)絲導(dǎo)管配合患者吸氣動作經(jīng)喉插入氣管，退出導(dǎo)絲。經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)推注2%鹽酸利多卡因3～5mL進(jìn)行咽喉部局麻。再經(jīng)導(dǎo)管推注泛影葡胺造影確認(rèn)氣管狹窄位置及范圍。交換加強導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入支架推送器，以狹窄部位為中心釋放支架，觀察支架膨脹良好即可撤出導(dǎo)絲及支架推送器。

1.2.3 術(shù)后處理 氣管支架置入后給予霧化吸入1周和抗感染、止血等對癥處理。16例患者除2例因病情較重?zé)o法進(jìn)行下一步治療，余14例均于手術(shù)第3天后CT掃描定位，通過三維治療計劃系統(tǒng)確定腫瘤靶區(qū)（GTV），設(shè)7～15個固定共面或非共面照射野，根據(jù)患者的一般狀況、KPS評分及腫瘤大小等，給予80%等劑量曲線處方劑量，單次300～600cGy，放療7～15次，2～3周內(nèi)完成治療，并給予內(nèi)科支持治療。

2 結(jié) 果

本組16例共置入支架16只，均為一次性置入成功。支架置入后位置及擴(kuò)張均良好，患者呼吸困難癥狀即刻緩解，均能臥床休息，血氧飽和度明顯增加。1例患者術(shù)后第7天大出血死亡，1例患者1個月后因呼吸衰竭死亡。余14例患者均接受三維適形放療后按影像學(xué)評價療效:完全緩解（CR）4例，部分緩解（PR）7例，穩(wěn)定期（SD）2例，進(jìn)展期（PD）1例，總有效率（CR＋PR＋SD）:92.9%。隨訪1～36個月，支架無再狹窄及移位，最長生存時間2年，最短3個月，平均9個月。

典型病例:患者男，52歲，自2009年10月始無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不利，當(dāng)時經(jīng)食管鋇餐、胃鏡活檢診斷:食管下段低分化鱗癌。曾于外院行全身靜脈化療2個周期（具體方案及劑量不詳），間斷口服中藥治療（具體不詳）。2010年6月23日因“進(jìn)行性呼吸困難3d”入科。查胸部CT提示:胸廓入口、主動脈弓上緣食管與氣管間見團(tuán)塊樣軟組織密度影，大小約5.0cm×3.5 cm，與食管、氣管分界不清，局部氣管壁見破壞，腫塊凸入氣管內(nèi)，氣管受壓、右側(cè)移位（圖1、2）。診斷:食管下段癌并左上縱隔淋巴結(jié)腫大。入科當(dāng)日在DSA下行氣管支架置入術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后聲嘶癥狀明顯緩解（圖3）。待患者病情穩(wěn)定后于2010年7月1日給予左上縱隔淋巴結(jié)三維適形放療（圖4），計劃:照射劑量（DT）5250cGy／15f／3周，放療結(jié)束后，復(fù)查胸部CT提示左上縱隔腫瘤消失（圖5、6），現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，一般情況好。

圖1 術(shù)前胸部CT橫斷位

圖2 術(shù)前胸部CT矢狀位

圖3 氣管支架植入后胸部右側(cè)位片

圖4 三維適形治療計劃靶區(qū)

圖5 三維適形放療結(jié)束后CT橫斷位

圖6 三維適形放療結(jié)束后CT矢狀位

3 討 論

食管癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可壓迫主氣管，導(dǎo)致氣管狹窄，使患者呼吸困難，呼吸功能逐步衰竭，危及生命?；颊邚木驮\到出現(xiàn)呼吸困難往往時間較短，此時氣管狹窄所致的呼吸功能衰竭是要解決的首要問題。支架置入術(shù)是治療氣管狹窄的一種重要手段，可迅速有效地緩解呼吸困難，為腫瘤治療爭取時機(jī)，且效果顯著，并發(fā)癥較少［1－2］。有學(xué)者認(rèn)為氣管支架置入術(shù)應(yīng)在全麻下進(jìn)行，局部麻醉只適合用于氣管分叉以下的氣管［3－4］。也有學(xué)者采用靜脈麻醉加表面麻醉，通過藥物微量泵調(diào)節(jié)泵入短效麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥［5］。作者認(rèn)為術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入麻醉藥物進(jìn)行表面麻醉配合給氧即可。只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作準(zhǔn)確、迅速，在30s內(nèi)完成支架推送器通過狹窄段及釋放支架，患者多能較好的配合，操作安全、方便。部分呼吸困難不十分嚴(yán)重的患者，術(shù)中可不必吸氧。以往氣管支架多通過纖維支氣管鏡放置［6］。纖維支氣管鏡觀察大氣道內(nèi)腔直接，能確切看到狹窄的上、下緣，但狹窄嚴(yán)重不能通過纖維支氣管鏡時，則無法觀察，并且支架定位釋放靠刻度不精確。在DSA下放置支架，可直接監(jiān)控放置過程，放置位置確切、快速、安全，患者痛苦明顯減輕。對于放置支架的長度與位置，以較腫瘤的上、下緣稍長為宜（約5mm），完全覆蓋氣管狹窄段并與正常黏膜重疊［7］。

支架置入只是暫時解決了呼吸困難，并不能有效控制腫瘤發(fā)展，術(shù)后配合放療可使腫瘤縮小，延長患者的生存時間。采用普通外照射治療很難達(dá)到腫瘤的致死放射劑量，易發(fā)生放射性食管炎、食管穿孔等并發(fā)癥，三維適形放療可使高劑量區(qū)分布的形狀在立體定向方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致，從而減少了周圍正常組織和器官卷入射野的范圍，減少不良反應(yīng)發(fā)生，可使腫瘤局部的治療劑量達(dá)到致死量［8］。

右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)收集食管黏膜下的淋巴引流及隆突下的淋巴引流。因此當(dāng)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或食管癌浸潤到黏膜下層時，就有右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能［9］。所以食管癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為右側(cè)，左側(cè)少見。本文16例食管癌治療后上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中15例發(fā)生在右上縱隔，僅1例發(fā)生在左上縱隔，作為典型病例介紹。

綜上所述，氣管支架置入術(shù)配合三維適形放療是治療食管癌手術(shù)后、放療后、化療后上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致氣管狹窄，緩解呼吸困難及對腫瘤實施進(jìn)一步治療的安全有效的較好方法。

［1］胡建林.氣道支架治療的進(jìn)展［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，26（11）:1019－1021.

［2］Bolliger CT，Wyser C，Wu X，et al.Evaluation of a new self－expandable silicone stent in an experimental tracheal stenosis［J］.Chest，1999，115（2）:496－501.

［3］伍筱梅.大氣道狹窄的支架治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2002，11（4）:278－280.

［4］Shah R，Sabanathan S，Mearns AJ，et al.Self－expanding tracheobronchial stents in the management of major airway problems［J］.J Cardiovasc Surg，1995，36（4）:343－348.

［5］馬剛，汪道峰，蘇全冠，等.氣管支架置入術(shù)治療腫瘤引起的急性氣道狹窄［J］.癌癥，2008，27（8）:851－855.

［6］黃頡，王富強，于化鵬，等.氣管支氣管支架治療癌性呼吸道梗阻［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1998，10（5）:77.

［7］仇德升，徐浩.鎳鈦記憶合金氣管支架治療惡性氣道狹窄［J］.實用放射學(xué)雜志，2007，23（9）:1231－1232.

［8］方學(xué)軍，李朝龍，胡慶柳，等.立體定向適形放療對肝細(xì)胞癌端粒酶活性的抑制作用［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2000，20（4）:310－312.

［9］趙宏光，胡艷君，毛偉敏，等.食管癌右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素研究［J］.中華腫瘤雜志，2010，5（32）387－390.