經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路顯微切除垂體瘤的臨床療效評(píng)價(jià)

劉國(guó)防

垂體瘤通常又稱(chēng)為垂體腺瘤，為顱內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤之一，其發(fā)病率位居膠質(zhì)瘤和腦膜瘤之后，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10% ～15%［1-2］。絕大多數(shù)的垂體腺瘤為良性腫瘤，手術(shù)切除是其主要的治療方式。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為經(jīng)額下或翼點(diǎn)入路切除垂體瘤，但隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷提高，神經(jīng)影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，垂體瘤手術(shù)治療的觀念也發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變。目前，經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路顯微切除垂體瘤已廣泛應(yīng)用于臨床，以安全、方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為切除垂體瘤的首選術(shù)式。本文就單鼻孔－蝶竇入路顯微切除垂體瘤的臨床療效進(jìn)行論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月至2010年1月經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路顯微切除垂體瘤33例，設(shè)為觀察組，其中男18例，女15例;年齡23～55歲，平均37歲。病程5個(gè)月～2年，平均10個(gè)月。臨床表現(xiàn)分別有頭痛、視野缺損、視力下降、閉經(jīng)、性功能障礙、體重增加、溢乳等。內(nèi)分泌檢查:泌乳素升高14例，促腎上腺皮質(zhì)激素升高6例，生長(zhǎng)激素升高4例，激素水平正常9例。鞍區(qū)冠狀CT掃描及MRI檢查顯示:腫瘤直徑≥1 cm 21例，腫瘤直徑＜1 cm 12例;蝶鞍擴(kuò)大11例，侵犯海綿竇1例。另選臨床資料相近，具有可比性的經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)入路的33例垂體瘤為對(duì)照組，對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后癥狀改善及并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其手術(shù)安全性及其療效。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 于術(shù)前3天常規(guī)口服潑尼松5 mg，2次/d;氯霉素滴鼻4次/d，術(shù)前1天修剪鼻毛，清潔消毒鼻腔。施行全身麻醉，全麻平穩(wěn)后置患者仰臥位，保持面部于水平位，雙側(cè)鼻腔碘伏充分消毒。用浸有0.1% 腎上腺素生理鹽水的棉片濕敷鼻腔黏膜，收縮血管以減少出血。為便于操作，本組33例均選擇經(jīng)右側(cè)鼻腔入路。先將擴(kuò)鼻器置于術(shù)側(cè)鼻孔開(kāi)口處，逐漸撐大，擴(kuò)張后從垂直板根部折斷鼻中隔推向?qū)?cè)，再將擴(kuò)張器插入鼻孔深處直抵蝶竇前壁，找到蝶竇開(kāi)口鑿除蝶竇前壁約1.5 cm ×1.5 cm，顯露蝶竇前壁，剝離蝶竇黏膜。必要時(shí)術(shù)中X線(xiàn)攝片以確認(rèn)蝶竇的開(kāi)口，可見(jiàn)鞍底骨質(zhì)及鞍底硬膜，先試行穿刺，確認(rèn)為非動(dòng)脈瘤之后，電灼鞍底硬腦膜，將硬膜切開(kāi)。在顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)垂體與腫瘤組織，用刮匙、垂體瘤鉗及細(xì)吸引器等沿腫瘤四周界限小心謹(jǐn)慎地將腫瘤逐漸清除，瘤床充分止血，鞍內(nèi)給予明膠海綿或止血紗布填塞壓迫止血。為避免術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，給予明膠海綿加醫(yī)用生物膠封閉蝶竇。鼻中隔軟骨及黏膜復(fù)位，再用膨脹止血海綿填塞患者的鼻腔。

1.2.2 對(duì)照組 33例均給予經(jīng)顱手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。觀察組除3例非分泌性腺瘤(V期)的患者因瘤組織侵犯鞍旁及海綿竇，僅行大部分切除外，其余病例瘤組織均得到了完全切除。手術(shù)時(shí)間30～60 min，平均46.8 min，明顯短于對(duì)照組(60 ～90 min，平均76.4 min)，P ＜0.05。

2.2 解剖分期及術(shù)后病理

分期標(biāo)準(zhǔn)參照張秋航等［3］報(bào)道:Ⅰ期19例，Ⅱ期16例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例，Ⅴ期5例。病理診斷:催乳素腺瘤30例，生長(zhǎng)素腺瘤20例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤6例，混合性及無(wú)功能性腺瘤各5例。

2.3 術(shù)后癥狀改善及隨訪(fǎng)情況

2.3.1 觀察組 患者術(shù)后癥狀明顯改善，僅3例輕度頭痛，無(wú)視力障礙、閉經(jīng)等癥狀。復(fù)查激素水平:泌乳素升高2例，促腎上腺皮質(zhì)激素升高2例，生長(zhǎng)激素升高1例，激素水平正常28例。3個(gè)月后復(fù)查MRI，30例完全切除，3例大部分切除。

2.3.2 對(duì)照組 8例頭痛未改善，5例視力下降。復(fù)查激素水平:泌乳素異常6例，促腎上腺皮質(zhì)激素異常4例，生長(zhǎng)激素異常2例，其他無(wú)異常。3個(gè)月后復(fù)查MRI，28例全切除，5例大部分切除。

2.4 術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組術(shù)后住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者住院天數(shù)比較

2.5 兩組手術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后11例發(fā)生暫時(shí)性尿崩癥，給予補(bǔ)液、神經(jīng)垂體后葉素治療1周后逐漸恢復(fù)。7例出現(xiàn)一過(guò)性腦脊液鼻漏，經(jīng)乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，腰穿引流治療，1周后停止。4例出現(xiàn)垂體功能低下，經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)出院。由表2可見(jiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

垂體瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%～20%。垂體分泌激素種類(lèi)多，因此垂體瘤引起的癥狀主要為內(nèi)分泌紊亂、腫瘤壓迫臨近結(jié)構(gòu)致神經(jīng)功能障礙。在諸多垂體瘤中，除催乳素腺瘤可通過(guò)采用多巴胺受體激動(dòng)劑有效控制外，其余的仍以手術(shù)治療作為首選。保護(hù)正常垂體功能，消除內(nèi)分泌癥狀及解除其對(duì)神經(jīng)組織的壓迫是手術(shù)治療垂體瘤的最終目的。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)觀念的不斷深入，經(jīng)蝶入路已由原來(lái)的口－鼻－蝶入路逐漸轉(zhuǎn)化為經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路，此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小。由于手術(shù)路徑短，術(shù)中經(jīng)鼻孔可直達(dá)蝶竇，只需鈍性分離部分黏膜或者打開(kāi)蝶竇，即可將腫瘤切除，明顯縮短手術(shù)時(shí)間和減少創(chuàng)傷。本文觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。(2)手術(shù)并發(fā)癥少?？捎行П苊饨?jīng)顱手術(shù)對(duì)視神經(jīng)、額葉及嗅神經(jīng)等腦組織的過(guò)度牽拉，進(jìn)而有效降低腦梗死、腦水腫、腦挫傷及顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。徐鳳科等［4］報(bào)道經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路顯微切除垂體瘤能降低尿崩癥及精神癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生率，本文資料也顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。(3)術(shù)后患者康復(fù)快，住院時(shí)間短。本文觀察組的住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，與李俊等［5］的報(bào)道一致。

因垂體功能復(fù)雜，此入路的手術(shù)空間狹小、操作難度高等也增加了其危險(xiǎn)性，Cappabianca等［6］認(rèn)為對(duì)一些難以直視、瘤體太大或質(zhì)地堅(jiān)硬的垂體瘤以此入路手術(shù)切除效果不滿(mǎn)意。筆者認(rèn)為，經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路顯微切除垂體瘤的適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小及生物學(xué)特性選擇，經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路的手術(shù)適應(yīng)證為:(1)巨型垂體腺瘤瘤體主要位于鞍內(nèi)，向鞍上擴(kuò)展，但不呈啞鈴形，腫瘤未向鞍旁侵襲或者輕度向鞍上前方及兩側(cè)生長(zhǎng)，影像學(xué)檢查提示腫瘤質(zhì)地松軟;(2)大型垂體腺瘤的腫瘤主體位于鞍內(nèi)，并向蝶竇內(nèi)發(fā)展;(3)Ⅱ～Ⅲ級(jí)中、小型垂體腺瘤;(4)垂體微腺瘤的瘤體偏向一側(cè)生長(zhǎng)，能夠定位準(zhǔn)確;(5)視交叉前置型垂體腺瘤;(6)垂體瘤伴有腦脊液鼻漏;(7)全身情況較差不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者。下列情況則不選擇此路徑:(1)腫瘤向鞍旁、鞍后或向前顱窩擴(kuò)展;(2)腫瘤向鞍上呈啞鈴狀擴(kuò)展;(3)患者有鼻腔鼻竇的化膿性或者感染性炎癥;(4)有蝶竇氣化不良;(5)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)明顯異?；虮强纵^小，有蝶竇炎;(6)巨大侵襲性腺瘤侵襲海綿竇;(7)腫瘤直徑大于5.0 cm;(8)影像學(xué)檢查顯示瘤體質(zhì)地堅(jiān)韌，與鞍上視交叉、垂體柄及三腦室粘連較重;(9)有凝血功能障礙或患有其他嚴(yán)重疾病。術(shù)中操作須注意:(1)當(dāng)突入鞍上的腫瘤組織在鞍內(nèi)切除之后，可適當(dāng)增加顱內(nèi)壓，使鞍內(nèi)腫瘤組織向下塌陷，從而將病灶充分切除。但要注意動(dòng)作輕柔，不能損傷下移的鞍隔蛛網(wǎng)膜及海綿竇。(2)可用擴(kuò)鼻器直接掰斷鼻中隔，不用再剝離鼻黏膜，即可達(dá)到蝶竇前壁，且無(wú)須修補(bǔ)鞍底，即可簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，又大大降低了術(shù)后鼻中隔穿孔的概率。

腦脊液漏是經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路顯微切除垂體瘤最為多見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥之一。術(shù)中在刮除或者鉗取腫瘤時(shí)極易弄破進(jìn)入鞍內(nèi)蛛網(wǎng)膜而引發(fā)腦脊液漏，因此，預(yù)防腦脊液漏的關(guān)鍵在于術(shù)中刮取腫瘤時(shí)必須及時(shí)調(diào)整顯微鏡的放大倍數(shù)，在高倍直視下進(jìn)行仔細(xì)操作。本研究觀察組腦脊液漏僅2例，與術(shù)者在高倍鏡下仔細(xì)操作相關(guān)。若出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)經(jīng)乙酰唑胺抑制和腰穿引流治療。另外，術(shù)后還應(yīng)注意尿崩癥、顱內(nèi)血腫及垂體功能低下等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路顯微切除垂體瘤手術(shù)操作空間狹小，要求術(shù)者對(duì)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)有充分的認(rèn)識(shí)，具有豐富的顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，并對(duì)并發(fā)癥能做到及時(shí)有效處理，才能確保手術(shù)安全性和良好的治療效果。

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