余居殿
(廣西欽州市第一人民醫(yī)院普外三科,廣西欽州,535000)
直腸癌多發(fā)于老年患者群中,以大便習(xí)慣改變、便血等臨床表現(xiàn)為主,治療首選直腸癌根治術(shù)。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)觀念逐漸深入人心,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)用于臨床已非罕見[1]。其創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快,已受到患者的青睞,但也有部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的腫瘤根治性、術(shù)后復(fù)發(fā)率以及術(shù)后生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率提出了質(zhì)疑[2]。為觀察該術(shù)式的療效及不良反應(yīng),總結(jié)手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn),本研究回顧性分析了本院50例接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取本院2008年3月~2011年9月收治的直腸癌患者88例,均結(jié)合病史及輔助檢查并經(jīng)術(shù)中病理切片確診為直腸癌。排除合并重要臟器嚴(yán)重受損,凝血功能障礙以及其他不適宜接受手術(shù)治療的患者,術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書,完善術(shù)前檢查。將接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的50例患者作為腹腔鏡組,其中男28例,女 22例,年齡23~81歲,中位年齡55歲;腫瘤位于直腸鋸齒線上5cm以上22例,以下28例;病理類型:直腸高分化腺癌11例,中分化腺癌26例,低分化腺癌13例。將接受開腹直腸癌根治術(shù)的38例患者作為開腹組,其中男 24例,女 14例,年齡 25~78歲,中位年齡53歲;腫瘤位于直腸鋸齒線上5 cm以上17例,以下21例;病理類型:直腸高分化腺癌8例,中分化腺癌21例,低分化腺癌9例。2組患者性別、年齡、腫瘤部位、病理類型等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
腹腔鏡組按全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則[3],在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)?;颊哂铓夤懿骞苋?頭低足高位,由臍上建立氣腹,置入觀察孔,左髂前上棘內(nèi)側(cè)置入操作孔,右側(cè)置入主操作孔。觀察腹腔內(nèi)是否存在癌腫轉(zhuǎn)移或盆腔種植灶以及腹主動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié)腫大,以判斷手術(shù)能否在鏡下進(jìn)行。主操作孔置入超聲刀,副操作孔置入腸鉗,將小腸推向上腹部,以暴露術(shù)野。分離鉗提起乙狀結(jié)腸系膜,于右側(cè)根部尋得腸系膜下血管以及腹主動(dòng)脈和髂血管之間的凹陷,由此凹陷處逐步向上游離腸系膜下動(dòng)脈根部,清掃淋巴結(jié)以及脂肪結(jié)締組織,完全游離腸系膜下動(dòng)脈,于根部1 cm左右處鈦夾夾閉后切斷,以此法向外側(cè)游離出腸系膜下靜脈后夾閉切斷。牽起腸系膜下動(dòng)脈,沿Toldt間隙游離乙狀結(jié)腸系膜以及部分降結(jié)腸系膜至髂嵴水平,外側(cè)至腰大肌,游離時(shí)注意保護(hù)輸尿管以及性腺血管。分離鉗牽起乙狀結(jié)腸,自Toldt線進(jìn)入腰大肌表面筋膜與結(jié)腸系膜之間的疏松間隙(Toldt間隙),逐步與內(nèi)側(cè)分離處匯合。游離切斷全部乙狀結(jié)腸和部分降結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁之間的粘連帶。由骶直腸筋膜進(jìn)入直腸下端無(wú)血管區(qū),保留肛門患者游離至腫瘤下約2 cm,miles手術(shù)患者則分離至肛提肌水平,超聲刀離斷直腸側(cè)韌帶,牽開直腸切開直腸前方腹膜返折向下分離至精囊腺,前列腺,女性患者則分離至引導(dǎo)后壁。腹部手術(shù)患者撤去氣腹,左下腹行一切口,提出乙狀結(jié)腸自中部切斷,遠(yuǎn)端關(guān)閉,近端造瘺,超聲刀充分游離擬切除腸管,自主操作孔置入切割閉合器切斷直腸。自副操作孔行以切口進(jìn)腹,遵循無(wú)瘤原則保護(hù)切口,將腫瘤及近端結(jié)腸取出,估計(jì)合適剩余結(jié)腸長(zhǎng)度后離斷,吻合器吻合近端結(jié)腸及直腸,蒸餾水沖洗腹腔,查無(wú)活動(dòng)性出血后置入骶前引流管,關(guān)閉腹腔。開腹組則采用直腸癌根治術(shù)。
觀察2組患者術(shù)中各指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥)、腫瘤根治性(腫塊切緣、清掃淋巴結(jié)總數(shù))以及術(shù)后恢復(fù)情況(切口長(zhǎng)度、需鎮(zhèn)痛例數(shù)、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、住院天數(shù))。
腹腔鏡組行Dixon術(shù)37例,Miles術(shù)13例,手術(shù)時(shí)間123~382 min,平均(211.3±27.1)min,術(shù)中出血量37~205 mL,平均(98.5±42.4)mL;開腹組行Dixon術(shù)29例,Miles術(shù)9例,手術(shù)時(shí)間119~394 min,平均(203.3±31.2)min,術(shù)中出血量53~195 mL,平均(85.4±54.1)mL;2組均無(wú)中轉(zhuǎn)開腹、死亡及吻合口狹窄病例。2組術(shù)中各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
腹腔鏡組平均腫塊切緣為(4.5±1.6)cm,平均清掃淋巴結(jié)總數(shù)為(13.3±5.1)枚;開腹組平均腫塊切緣為(4.9±1.3)cm,平均清掃淋巴結(jié)總數(shù)為(14.7±4.8)枚。2組腫瘤根治性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組患者術(shù)后病理顯示:直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例,腸切緣未見癌細(xì)胞,根治性令人滿意。
腹腔鏡組切口長(zhǎng)度及需鎮(zhèn)痛患者比例明顯小于開腹組(P<0.05或P<0.01),術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于開腹組(P<0.01)。2組患者均出現(xiàn)1例術(shù)后并發(fā)吻合口瘺,經(jīng)保守治療14 d后痊愈。見表1。
表1 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較( x±s)
腹腔鏡直腸癌根治術(shù)限于手術(shù)難度高、設(shè)備貴以及局部解剖復(fù)雜、盆腔空間狹小等缺點(diǎn),發(fā)展相對(duì)較慢[4-5],但其安全性、可行性以及療效已經(jīng)受到了美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的認(rèn)可。遵循TME原則對(duì)于提高手術(shù)的腫瘤根治性,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率以及提高生存率意義重大,但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)做到完全遵循TME原則尚存在一定難度[6]。
腹腔鏡手術(shù)視野并不存在劣勢(shì),可以從不同角度觀察,且具有局部放大功能,可以清晰準(zhǔn)確地在Toldt間隙進(jìn)行直視下銳性解剖,符合TME原則。腹腔鏡直腸癌可以超聲刀進(jìn)行游離切斷,止血和切割作用更為顯著。既往由于腹腔鏡手術(shù)技術(shù)欠成熟,器械落后,學(xué)習(xí)曲線復(fù)雜,導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹手術(shù),且術(shù)中出血多。隨著該技術(shù)的不斷完善,加上器械的發(fā)展,團(tuán)隊(duì)配合的默契,本研究中雖然腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量仍高于開腹組,但2組之間差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
腹腔鏡直腸癌根治術(shù)取頭低足高位,重力使得小腸移向頭側(cè),利于暴露術(shù)野,且減少對(duì)于小腸及周圍組織的損傷,利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),且腹腔鏡具有局部放大功能,可清楚辨認(rèn)盆腔自主神經(jīng),避免損傷,保護(hù)了患者術(shù)后膀胱功能。另外腹腔鏡手術(shù)切口小,術(shù)后疼痛可耐受,可早期下床活動(dòng),明顯降低術(shù)后肺部感染以及腸梗阻的發(fā)生,并有效縮短住院時(shí)間。本研究顯示腹腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。
已有多中心大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示[7-8],腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)相比術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥種類及發(fā)生率相似。腹腔鏡手術(shù)本身的高碳酸血癥、皮下氣腫以及穿刺并發(fā)的血管、胃腸道損傷、氣體栓塞等并發(fā)癥只要嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范,維持適當(dāng)?shù)臍飧箟毫捎行П苊?。本研?組患者均出現(xiàn)1例吻合口瘺,均經(jīng)保守治療治愈。
腹腔鏡直腸癌根治術(shù)符合TME原則,且可以達(dá)到足夠的切緣以及清掃淋巴結(jié)范圍和數(shù)目。本研究中2組患者的腫塊切緣以及清掃淋巴結(jié)總數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且術(shù)后病理報(bào)告顯示腸切緣未見癌細(xì)胞,根治性令人滿意[9-11]。
綜上所述,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)療效確切,安全可靠,腫瘤根治性令人滿意,且創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少,值得推廣應(yīng)用。但腹腔鏡下嚴(yán)格遵循TME原則治療中下段直腸癌仍富有挑戰(zhàn),需嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范,積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn),提高手術(shù)技巧,才能推動(dòng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不斷完善與發(fā)展。
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