腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌與開腹手術(shù)的比較分析

鄭亞峰,施如霞

(南京醫(yī)科大學(xué),江蘇南京,210009)

早20世紀(jì)90年代,婦科腫瘤學(xué)家開始使用腹腔鏡完成廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[1-3],目前腹腔鏡下完成此類手術(shù)在技術(shù)上已完全可行,但其臨床應(yīng)用價值尚未達(dá)成共識[4-7]。為探討腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮頸癌的可行性和實(shí)用性,作者對接受腹腔鏡手術(shù)治療的107例ⅠA1-ⅡA期子宮頸癌患者進(jìn)行了隨訪,將其臨床資料與同期接受剖腹手術(shù)治療的126例IA1- ⅡA子宮頸癌患者進(jìn)行比較,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年5月～2010年5月233例臨床ⅠA1-ⅡA期子宮頸癌患者接受了手術(shù)治療,其中107例為腹腔鏡手術(shù)(腔鏡組),126例為剖腹手術(shù)(剖腹組)。全部病例均經(jīng)宮頸組織活檢或?qū)m頸錐形切除病理確診,并按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年臨床分期標(biāo)準(zhǔn),由兩位副主任以上職稱的婦科腫瘤醫(yī)師同時進(jìn)行盆腔檢查,共同確定臨床分期。兩組病例的年齡、體重指數(shù)、臨床分期以及組織類型等情況相似(見表1)。

表1 2組患者的一般資料

1.2 術(shù)式選擇與手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)組及剖腹手術(shù)組233例全部行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),年齡<45歲患者保留外觀正常的附件并移位至雙側(cè)結(jié)腸旁溝,以鈦夾標(biāo)記。經(jīng)腹廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)按常規(guī)進(jìn)行;腹腔鏡廣泛性子官切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要步驟包括:①建立人工氣腹、穿刺置鏡、鏡下探查;②切斷圓韌帶,剪開闊韌帶前葉及子宮膀胱反折腹膜,分離膀胱宮頸間隙,下推膀胱;③結(jié)扎、切斷骨盆漏斗韌帶,需保留附件者結(jié)扎、切斷卵巢固有韌帶;④打開髂血管表面鞘膜,尋找閉孔神經(jīng)游離骼血管床;依次清掃髂總、髂外、腹股溝深、骼內(nèi)和閉孔淋巴結(jié),將清掃的左右側(cè)盆腔淋巴結(jié)置入標(biāo)本袋中分別置于同側(cè)結(jié)腸旁溝;⑤分離膀胱側(cè)窩、直腸側(cè)窩及直腸陰道間隙并進(jìn)一步下推膀胱;⑥結(jié)扎、切斷子宮動脈,打開輸尿管隧道,游離子宮頸段及進(jìn)人膀胱前段的輸尿管;⑦切斷子宮主韌帶、骶韌帶3～4 cm,切除陰道旁組織及陰道上段3～4 cm,經(jīng)陰道取出子宮,同時自陰道取出清掃淋巴結(jié);⑧腹腔鏡下縫合陰道殘端。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素5～7 d,術(shù)后2～3 d床邊活動,3～4 d拔除腹腔引流管。術(shù)后2周試停導(dǎo)尿管,如殘余尿>100 mL應(yīng)重置導(dǎo)尿管。一般術(shù)后7～8 d可出院。禁房事3個月。有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危因素者如陰道或?qū)m旁切緣陽性、盆腔淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移、腫瘤體積大(最大徑線>4 cm)或淋巴脈管浸潤,則需補(bǔ)充放化療,以后即按宮頸癌術(shù)后隨訪要求定期隨訪,即術(shù)后1、3、6個月及1年各1次,以后每年1次,隨訪內(nèi)容包括陰道及盆腔檢查、陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔B超、胸片、腫瘤標(biāo)記物 SCC,CEA,CA125、必要時行盆腔CT或MRI檢查。采用門診隨訪、電話和信件等方式。

1.4 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、肛門排氣時間、停留尿管時間、術(shù)后住院時間以及手術(shù)并發(fā)癥如術(shù)中臟器損傷、膀胱腸道功能障礙、感染、淋巴囊腫等。通過隨訪了解復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況及5年生存率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

剖腹組 126例均手術(shù)成功,手術(shù)時間最短155 min,最長305 min,平均221.3 min,術(shù)中出血100～550 mL,平均306.3 mL,平均切除淋巴結(jié)22.1個;腹腔鏡手術(shù)組107例均手術(shù)成功手術(shù)時間最短195 min,最長365 min,前50例平均手術(shù)時間284.4 min,后57例平均手時間229.9min,術(shù)中出血50～300 mL,平均125.3 mL,平均切除淋巴結(jié)21.0個。腹腔鏡組手術(shù)時間前50例明顯長于剖腹手術(shù)組(P<0.01),后57例腹腔鏡平均手術(shù)時間較前50例明顯縮短,與開腹手術(shù)時間差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于剖腹組(P<0.01),腹腔鏡組肛門排氣時間明顯短于剖腹組(P<0.01),淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后住院時間等指標(biāo)差異均無顯著性(見表2)。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

腹腔鏡組術(shù)中1例損傷膀胱,鏡下修補(bǔ)成功,但在放射治療早期發(fā)生膀胱陰道瘺,術(shù)后尿潴留2例,分別于術(shù)后41、47 d拔除導(dǎo)尿管,單純淋巴囊腫3例,剖腹組損傷右側(cè)髂總靜脈1例,術(shù)后尿潞留4例,淋巴囊腫2例,傷口感染2例,腹壁切口疝2例。腹腔鏡組與剖腹組在子宮頸癌根治術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后隨訪

采用門診隨訪、電話和信件等方式進(jìn)行隨訪。腹腔鏡組平均隨訪時間為59.1個月(7～108個月),失訪患者3例,死亡患者5例,剖腹組平均隨訪時間為57.2個月(3～108個月),失訪患者4例,死亡患者8例,剖腹手術(shù)組1例于術(shù)后3月發(fā)現(xiàn)膀胱轉(zhuǎn)移腎衰竭,行輸尿管改道,腎功能好轉(zhuǎn)好后接受放射治療,目前無瘤存活,腹腔鏡手術(shù)組1例術(shù)后1年腸系膜復(fù)發(fā),行手術(shù)治療后無瘤存活至今,其余病例目前尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。兩組無瘤生存率及術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

自從腹腔鏡第1次應(yīng)用于早期宮頸癌根治性子宮切除以來,受到眾多學(xué)者的關(guān)注[8-9]。開始腹腔鏡下廣泛性子宮切除手術(shù)時間長,療效及手術(shù)的安全性不確切,許多文獻(xiàn)就該類手術(shù)過程的安全性進(jìn)行了報告,文獻(xiàn)說明腹腔鏡下根治性子宮切除具有可行性及安全性[10-11],但往往研究樣本較小,且對于患者術(shù)后的生存率及術(shù)后發(fā)病率報道較少。本研究比較腹腔鏡及開腹根治性子宮切除兩組病例術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后生存及復(fù)發(fā)等情況,結(jié)果表明,對于早期宮頸癌(ⅠA-ⅡA期),通過腹腔鏡完成廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃是安全可行,而且近期療效也是比較確切,術(shù)后生存率與開腹組比較無明顯區(qū)別。

本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下廣泛子宮切除隨著手術(shù)技巧的訓(xùn)練,手術(shù)時間逐漸縮短。前50例腹腔鏡平均手術(shù)時間(284.4±31.7)min,后57例腹腔鏡平均手術(shù)時間(229.9±29.7)min,腹腔鏡下廣泛子宮切除的后57例患者手術(shù)時間與開腹相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腹腔鏡下廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)勢在于術(shù)中手術(shù)視野清晰,術(shù)中出血量明顯少于開腹手術(shù),腹腔鏡術(shù)中平均出血量(125.2±49.1)mL,開腹術(shù)中平均出血量(306.3±99.2)mL,腹腔鏡手術(shù)可減少對盆腹腔其他臟器的影響,減少盆腔臟器粘連,術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)時間較開腹手術(shù)早,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后首次排氣時間腹腔鏡組較剖腹組明顯提前,對于術(shù)后需補(bǔ)充放療的患者,可有效地減少腸粘連造成的放射性腸損傷。兩種手術(shù)方式術(shù)后住院時間及術(shù)后需放化療的比例均無明顯差異。

隨著開腹及腹腔鏡下根治性子宮切除的廣泛開展,術(shù)后仍有較多并發(fā)癥如膀胱直腸功能障礙等。近年來提出了腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù),通過保留患者盆腔的自主神經(jīng)減少對患者膀胱及直腸的損傷以達(dá)到提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量的目的[12-13]。

綜上所述,腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)具有術(shù)中出血少,視野清除,對盆腔臟器影響小的優(yōu)點(diǎn)。且該手術(shù)方式的術(shù)后復(fù)發(fā)率,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及長期生存率與開腹手術(shù)相比無明顯差異,是治療早期宮頸癌安全有效的措施。

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