NIHSS預(yù)測幕上自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大的臨床研究

唐煜明,高 陽

(1.江蘇省濱海縣中醫(yī)院,江蘇濱海,224500;2.江蘇省鹽城市一院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇鹽城,224001)

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見急癥,雖然僅占腦卒中的10%～30%,但預(yù)后遠(yuǎn)較缺血性卒中差,發(fā)病1月內(nèi)的死亡率為40%,50%患者在發(fā)病1年內(nèi)死亡[1-2]。腦出血早期血腫擴(kuò)大(hematoma expansion,HE)是腦出血常見的并發(fā)癥,在起病3h內(nèi)發(fā)生率較高,約為18%～38%,12%的腦出血患者在發(fā)病3～24 h出現(xiàn)HE[3]。研究發(fā)現(xiàn)早期HE可促使患者神經(jīng)功能惡化,是腦出血患者死亡或預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素[4]。如臨床醫(yī)師能夠有效地預(yù)測腦出血后HE,可盡早采取防治措施,減少HE的發(fā)生,改善患者預(yù)后。

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)是目前神經(jīng)科臨床廣泛應(yīng)用的評估患者神經(jīng)功能缺損程度的評分量表,簡便易于操作。經(jīng)過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練,非神經(jīng)專科醫(yī)師可與神經(jīng)科醫(yī)師一樣對腦卒中患者進(jìn)行準(zhǔn)確的NIHSS評分[5]。為了評估NIHSS評分對早期HE的預(yù)測作用,本研究對我院幕上自發(fā)性腦出血患者進(jìn)行了回顧性系列研究。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年01月～2012年5月在住院的確診為幕上自發(fā)性腦出血的所有患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①初次發(fā)病,或以往有腦卒中史但后遺癥不影響本次神經(jīng)功能評分(mRS≤1分);②符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],頭顱CT證實(shí)為幕上腦實(shí)質(zhì)出血,伴或不伴腦室出血;③發(fā)病6 h內(nèi)行初次頭顱CT檢查;④發(fā)病24～48 h復(fù)查頭顱CT,或患者發(fā)病24 h內(nèi)復(fù)查CT已顯示血腫擴(kuò)大。

排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病6 h以后就診的患者;②腦出血部位在小腦幕以下者;③發(fā)病前使用抗血小板藥、抗凝劑或他汀類藥物者;④腦出血繼發(fā)于外傷、腫瘤、血管畸形或梗死后出血;⑤有凝血功能障礙者;⑥第2次頭顱CT檢查前接受手術(shù)治療患者;⑦合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他系統(tǒng)疾病,或合并嚴(yán)重精神病、癡呆影響NIHSS評分者。

1.2 研究方法

查閱住院病歷,記錄患者的性別、年齡和臨床相關(guān)信息,包括既往病史、煙酒嗜好、入院前病程、入院時(shí)血壓、入院時(shí)NIHSS評分。調(diào)閱患者頭顱CT影像,請高年資專業(yè)醫(yī)師盲法閱片,確定腦出血部位、有無腦室出血,同時(shí)采用經(jīng)典的ABC/2公式計(jì)算腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量[7]:血腫體積(mL)=長×寬×層數(shù)/2(層厚為1 cm),腦室內(nèi)出血量不予計(jì)算。

1.3 患者分組及研究內(nèi)容

基于以往研究,將血腫擴(kuò)大定義為復(fù)查CT顯示的血腫體積較初次CT的血腫體積增加≥33%或≥12.5 mL[8-9]。根據(jù)復(fù)查CT提示的血腫情況,將患者分為血腫擴(kuò)大組(HE組)和無血腫擴(kuò)大組(NHE組)。評估人口學(xué)數(shù)據(jù)及上述記錄的臨床資料與血腫擴(kuò)大的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性數(shù)值變量以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示,分類變量以百分率表示。首先對HE組和NHE組間的全部變量進(jìn)行單因素分析,數(shù)值變量比較采用t檢驗(yàn),分類變量比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。將與HE相關(guān)的變量(P<0.05)納入多因素回歸分析模型(血腫擴(kuò)大為因變量,臨床納入資料為自變量),分析HE的獨(dú)立預(yù)測因素,并計(jì)算比值比(odds ratio,OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)。采用spearman rho相關(guān)分析評估NIHSS相關(guān)的臨床因素。描繪NIHSS預(yù)測HE的受試者操作特征(ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(AUC),根據(jù)約登指數(shù)篩選最佳陽性分割值(cutoff值)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共納入患者86例,其中男57例,女29例,年齡42～83歲,平均(61.7+9.6)歲。其中血腫擴(kuò)大組14例,無血腫擴(kuò)大組72例,早期HE的發(fā)生率為16.3%。兩組患者的性別、年齡、既往史和入院前病程見表1,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示HE組和NHE組間的基線資料無顯著性差異(P>0.05)。(注:P值為兩組間各基線資料的Fisher精確檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)結(jié)果)

2.2 入院時(shí)各臨床資料與血腫擴(kuò)大的關(guān)系

HE組患者收縮壓(SBP)范圍為167～220 mmHg,舒張壓(DBP)范圍為90～130 mmHg;NHE組SBP為110～208 mmHg,DBP為60～140 mmHg。

入院時(shí)HE組NIHSS評分介于 4～16分,其中≤5分 2例(14.3%),6～10分 6例(42.85%),≥11分6例(42.85%);NHE組NIHSS評分為0～11分,其中 ≤5分 48例(66.7%),6～10分20例(27.8%),≥11分 4例(5.5%)。

表1 腦出血患者的基線資料

無論是HE組還是NHE組,腦出血均主要位于基底節(jié)區(qū),其次為丘腦;HE患者有4例(28.6%)出血破入腦室,而NHE組僅有15.3%(11例);根據(jù)初次頭顱CT結(jié)果,HE組血腫體積范圍為10～30 mL,NHE組則介于3～30 mL。

單因素分析顯示HE組的SBP水平、DBP水平、NIHSS評分和血腫體積均顯著高于NHE組,P<0.01,見表2,腦出血部位及出血破入腦室與血腫擴(kuò)大無顯著相關(guān),P>0.05,見表2。

表2 腦出血患者入院時(shí)的臨床資料

2.3 血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測因素分析

將2.2結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測因素(SBP、DBP、NIHSS、血腫體積)納入多因素 Logistic回歸分析,結(jié)果提示入院時(shí)NIHSS評分和SBP水平為早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測因素,P<0.05,見表3。同時(shí)應(yīng)用spearman rho相關(guān)分析判斷NIHSS與其他HE預(yù)測因素的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)NIHSS與血腫體積顯著正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.681,P<0.01),見表4。

表3 血腫擴(kuò)大相關(guān)因素的多因素回歸分析

表4 NIHSS與其他血腫擴(kuò)大預(yù)測因素的相關(guān)性

2.4 NIHSS預(yù)測血腫擴(kuò)大的ROC曲線結(jié)果

NIHSS預(yù)測血腫擴(kuò)大的ROC曲線如圖1所示,AUC為0.817(95%CI 0.701-0.934),提示NIHSS預(yù)測HE有一定準(zhǔn)確性。NIHSS 6分為最佳陽性分割值,預(yù)測HE的敏感性及特異性分別為85.7%和66.7%,而NIHSS≥11分時(shí)預(yù)測HE的敏感性及特異性分別為57.1%和94.4%。

圖1 NIHSS預(yù)測血腫擴(kuò)大的ROC曲線

3 討 論

腦出血血腫擴(kuò)大的判定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),常用的指標(biāo)包括:第2次CT血腫體積增加≥33%,CT顯示血腫擴(kuò)大≥12.5 mL,血腫擴(kuò)大≥6 mL。有研究將血腫擴(kuò)大≥33%或≥12.5 mL作為評判HE的標(biāo)準(zhǔn)[8-9],也有研究將血腫擴(kuò)大定義為血腫體積增加≥33%或體積增加≥6 mL[10-11]。本研究采用ABC/2公式計(jì)算血腫體積,結(jié)果會(huì)與實(shí)際血腫體積有誤差,尤其計(jì)算不規(guī)則形狀出血時(shí)偏差更大。研究表明隨著CT掃描層厚的增加,ABC/2法計(jì)算出的血腫體積誤差率也逐漸增大。在層厚為5 mm時(shí),比較ABC/2法及計(jì)算機(jī)體積精確計(jì)算法得到的血腫體積,發(fā)現(xiàn)血腫體積<20 mL、20～40 mL和>40 mL時(shí)ABC/2法的誤差率分別為9.9%、16.7%和37.1%[12]。本研究中CT掃描的層厚為1 cm,為了減少由于ABC/2法的誤差導(dǎo)致的對HE的誤判,我們選取血腫擴(kuò)大≥33%或≥12.5 mL作為HE的判定標(biāo)準(zhǔn)。因此本研究HE的發(fā)生率為16.3%,可能會(huì)低于部分研究結(jié)果。

腦出血早期血腫擴(kuò)大的機(jī)制尚未十分明確,目前認(rèn)為可能與以下多種因素有關(guān)[3]:①腦出血后炎性反應(yīng)增強(qiáng)或基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)過表達(dá),導(dǎo)致凝血功能異常;②血腦屏障通透性增加;③顱內(nèi)壓增高致使局部腦組織變形、損傷;④由于靜脈回流障礙導(dǎo)致動(dòng)脈充血;⑤血凝塊擴(kuò)大可機(jī)械拉伸周圍動(dòng)脈和靜脈,從而促使血管破裂。但上述病理生理過程并未得到證實(shí),目前研究較多的仍是臨床因素與血腫擴(kuò)大的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn),高齡、飲酒過量、肝臟疾病、高血糖、高SBP、血腫體積偏大、低 GCS評分、高 NIHSS評分、抗凝或抗血小板治療以及CTA顯示斑點(diǎn)征均是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測因素。HE相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括:IL-6、MMP-9、細(xì)胞纖連蛋白(c-FN)、腫瘤壞死因子(TNF)增高,血小板活性降低,纖維蛋白原濃度下降,血肌酐水平增高,低密度脂蛋白降低[3,9,13-15]。

由此可見,HE相關(guān)的臨床因素眾多。本研究中我們選擇NIHSS作為主要研究內(nèi)容,是因?yàn)镹IHSS在各級醫(yī)院、各類人員(包括醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師)均能操作,無需借助檢測儀器或輔助工具,簡便易行。NIHSS包含意識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、失語、構(gòu)音障礙、忽視癥等多項(xiàng)評估內(nèi)容,可全面評估患者神經(jīng)功能損害(尤其是幕上病變)的情況,并顯示出了良好的可靠性和正確性。有研究顯示,經(jīng)過一定的培訓(xùn),不同評分者間的NIHSS評估結(jié)果高度一致,相關(guān)系數(shù)高達(dá)95%;同一評分者在不同時(shí)間進(jìn)行多次評估,結(jié)果一致性仍達(dá)93%。因此NIHSS是目前神經(jīng)科臨床及研究中普遍使用的量表,對神經(jīng)功能損害的敏感性優(yōu)于Glasgow昏迷量表(GCS)、Barthel指數(shù)(BI)、改良 Rankin量表(mRS)等其他神經(jīng)科常用量表[16-17]。在本研究中,我們同樣采用了NIHSS,試圖探討NIHSS對早期HE的預(yù)測作用。

有研究認(rèn)為NIHSS評分與前循環(huán)腦梗死體積密切相關(guān),本研究亦發(fā)現(xiàn)NIHSS水平與血腫體積呈正相關(guān),因此NIHSS可有效反應(yīng)幕上病變的腦損傷程度。此外,NIHSS也是腦卒中近期及遠(yuǎn)期預(yù)后評估的良好指標(biāo)。入院時(shí)NIHSS≤5分患者大多預(yù)后良好,而≥14分者常常后遺癥狀嚴(yán)重,需要長期護(hù)理[16]。Boone等發(fā)現(xiàn)入院時(shí)NIHSS評分可預(yù)測腦梗死患者住院期間神經(jīng)功能惡化以及其他系統(tǒng)并發(fā)癥,前者與梗死面積增大、并發(fā)出血、腦水腫、癲癇、腦積水等有關(guān),后者包括尿路感染、肺部感染、充血性心力衰竭、壓瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓形成、肺栓塞等,統(tǒng)稱為神經(jīng)和內(nèi)科并發(fā)癥(NMC)。入院時(shí)NIHSS>5分是前循環(huán)腦梗死患者發(fā)生NMC的獨(dú)立預(yù)測因素,NMC的發(fā)生率可增加6-8倍[17]。關(guān)于NIHSS與腦出血早期HE相關(guān)性的報(bào)道較少,研究結(jié)果僅提示高基線NIHSS水平與HE相關(guān),未探討NIHSS預(yù)測HE的最佳界值。本研究顯示入院時(shí)高NIHSS評分是早期HE的獨(dú)立預(yù)測因素,NIHSS≥6分預(yù)測HE的敏感性及特異性分別為85.7%和66.7%,NIHSS≥11分時(shí)預(yù)測HE的特異性高達(dá)94.4%,但敏感性有所降低,僅為57.1%。

本研究存在局限性,主要為:①患者初次頭顱CT在入院前完成,入院時(shí)的NIHSS評分不能準(zhǔn)確代表初次CT檢查時(shí)的神經(jīng)功能損害,可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚;②本研究為回顧性研究,既往史可能有遺漏;③患者復(fù)查CT距離發(fā)病的時(shí)間間隔不一,統(tǒng)計(jì)分析時(shí)未進(jìn)行相關(guān)分組;④本研究為小樣本研究,病例來自同一家醫(yī)院,不能反映不同地區(qū)、不同民族情況,希望能進(jìn)行大樣本、多中心研究。

[1] Ronning P,Sorteberg W,Nakstad P,et al.Aspects of intracerebral hematoma:an update[J].Acta Neurol Scand.2008,118(6):347.

[2] Broderick J,Connolly S,Feldmann E,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,High Blood Pressure Research Council,and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group[J].Stroke,2007,38(6):2001.

[3] Balami J S,Buchan A M.Complications of intracerebral haemorrhage[J].Lancet Neurol,2012,11(1):101.

[4] Davis S M,Broderick J,Hennerici M,et al.Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage[J].Neurology.2006,66(8):1175.

[5] Lyden P,Raman R,Liu L,et al.NIHSS training and certification using a new digital video disk is reliable[J].Stroke,2005,36(11):2446.

[6] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類及診斷[J].中華神經(jīng)外科雜志,1997,13(1):3.

[7] Kothari R U,Brott T,Broderick J P,et al.The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes[J].Stroke,1996,27(8):1304.

[8] Mayer S A,Brun N C,Broderick J,et al.Safety and feasibility of recombinant factor VIIa for acute intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2005,36(1):74.

[9] Broderick J P,Diringer M N,Hill M D,et al.Determinants of intracerebral hemorrhage g rowth:an exploratory analysis[J].Stroke,2007,38(3):1072.

[10] Demchuk A M,Alzawahmah M,Kosior J,et al.M ulticentre prospective study demonstrates validity of CTA spot sign for hematoma expansion prediction in noncoagulopathic primary ICH patients(abstract)[J].Cerebrovasc Dis 2008,25(Suppl.2):52.

[11] Mayer S A,Brun N C,Begtrup K,et al.Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage[J].N Engl J Med,2005,352:777.

[12] Divani A A,Majidi S,Luo X,et al.The ABCs of accurate volumetric measurement of cerebral hematoma[J].Stroke.2011,42(6):1569.

[13] Ohwaki K,Yano E,Nagashima H,et al.Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage:Relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement[J].Stroke.2004,35(6):1364.

[14] Flibotte J J,Hagan N,O′Donnell J,et al.Warfarin,hematoma expansion,and outcome of intracerebral hemorrhage[J].Neurology,2004,63(6):1059.

[15] Rodriguez-Luna D,Rubiera M,Ribo M,et al.Serum low-density lipoprotein cholesterol level predicts hematoma growth and clinical outcome after acute intracerebral hemorrhage[J].Stroke.2011,42(9):2447.

[16] Kasner S E.Clinical interpretation and use of stroke scales[J].Lancet Neurol,2006,5(7):603.

[17] Boone M,Chillon J M,Garcia P Y,et al.NIHSS and acute complications after anterior and posterior circulation strokes[J].Ther Clin Risk M anag,2012,8:87.