金壇市基層醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)對(duì)照研究

劉素琴，沈國(guó)琴，田 柳

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院，江蘇 常州 2132000)

衛(wèi)生部于2004年頒布實(shí)施了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的管理，不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能促進(jìn)合理用藥。為此，筆者對(duì)江蘇省金壇市基層醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)查，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

將我市13家一級(jí)醫(yī)院2009年10月至12月抽查的出院病歷150例設(shè)為非干預(yù)組，2010年10月至12月病歷150例為干預(yù)組。病例入選條件為住院期間接受骨科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、乳房手術(shù)、四肢囊腫手術(shù)等Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者，且術(shù)前1周內(nèi)未用過(guò)抗菌藥物。

1.2 干預(yù)措施

宣傳教育:請(qǐng)抗感染專(zhuān)家對(duì)各院外科醫(yī)生進(jìn)行全面培訓(xùn)，系統(tǒng)介紹抗菌藥物藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、抗菌譜、不良反應(yīng)等，學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，幫助臨床醫(yī)生糾正一些不正確的用藥習(xí)慣。并對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核不合格者重新培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以彌補(bǔ)醫(yī)生抗菌藥物知識(shí)的不足。

監(jiān)督管理:將干預(yù)前存在的問(wèn)題、改進(jìn)建議反饋到衛(wèi)生局轄區(qū)內(nèi)各家醫(yī)院臨床，并要求科主任在例會(huì)上分析講解。衛(wèi)生局出臺(tái)《基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的管理規(guī)定》文件，對(duì)抗菌藥物用藥的分級(jí)管理、應(yīng)用細(xì)則、獎(jiǎng)懲措施等規(guī)定;衛(wèi)生局不定期對(duì)各醫(yī)院進(jìn)行合理用藥檢查，對(duì)有明顯不良用藥習(xí)慣的醫(yī)生面談溝通，對(duì)屢教不改者進(jìn)行通報(bào)批評(píng)或行政懲罰，并與綜合目標(biāo)考核掛鉤。

制訂手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物干預(yù)方案:基本原則為術(shù)前給藥在麻醉開(kāi)始或術(shù)前0.5～2 h，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，則應(yīng)根據(jù)藥物半衰期，術(shù)中追加用藥1次，預(yù)防用藥時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24～48 h;原則上Ⅰ類(lèi)手術(shù)不預(yù)防使用抗菌藥物，必要時(shí)可術(shù)前用頭孢唑林1 ～2 g，或頭孢呋辛 0.75 ～1.5 g。

1.3 調(diào)查方法

設(shè)計(jì)手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查表格，按表格中內(nèi)容逐一填寫(xiě)。調(diào)查表格記錄患者科室、診斷、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)名稱(chēng)、切口類(lèi)型、手術(shù)日期、傷口愈合情況、住院費(fèi)、藥品費(fèi)、抗菌藥費(fèi)，抗菌藥物應(yīng)用的時(shí)間、名稱(chēng)、用法用量。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中預(yù)防用藥的基本原則，對(duì)每份病歷用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。均值數(shù)據(jù)以表示，計(jì)量數(shù)據(jù)采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用 χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組總例數(shù)300例，非干預(yù)組與干預(yù)組各150例?；颊吣?72例(非干預(yù)組88例，干預(yù)組84例)，女128例(非干預(yù)組62例，干預(yù)組 66 例);平均年齡(50.3 ±13.62)歲，非干預(yù)組(51.0 ±12.2)歲，干預(yù)組(48.9 ±11.9)歲。對(duì)入選的手術(shù)切口病例分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，非干預(yù)組與干預(yù)組在年齡、性別、基礎(chǔ)健康狀況、伴隨疾病方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 手術(shù)情況

非干預(yù)組骨科手術(shù)57例，腹外疝手術(shù)54例，乳房手術(shù)23例，甲狀腺手術(shù)16例;干預(yù)組骨科手術(shù)61例，腹外疝手術(shù)46例，乳房手術(shù)25例，甲狀腺手術(shù)18例。干預(yù)前后的手術(shù)切口類(lèi)別以及各類(lèi)手術(shù)例數(shù)構(gòu)成比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.3 抗菌藥物應(yīng)用

抗菌藥物應(yīng)用情況見(jiàn)表1和表2。兩組抗菌藥物應(yīng)用情況比較，差異有顯著性(P＜0.05)。干預(yù)前后總藥費(fèi)無(wú)顯著性差異，抗菌藥物平均使用天數(shù)、平均住院天數(shù)、抗菌藥費(fèi)有顯著性差異(P ＜0.05)。

表1 兩組抗菌藥物應(yīng)用情況[例(%)]

表2 兩組各項(xiàng)平均指標(biāo)

2.4 不合理用藥原因

根據(jù)圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定用藥合理性，具體情況見(jiàn)表3。所有不合理用藥情況分成6大類(lèi)，術(shù)后用藥大于3 d在干預(yù)前后構(gòu)成比都超過(guò)了50%。不合理用藥原因中，選藥不合理、給藥間隔不合理、無(wú)聯(lián)用指征，干預(yù)前后有非常顯著性差異(P＜0.01);劑量過(guò)大、術(shù)前24 h以上用藥、術(shù)后用藥大于3 d者，干預(yù)前后有顯著性差異(P＜0.05)。

2.5 預(yù)防用藥效果

干預(yù)組與非干預(yù)組均無(wú)手術(shù)部位感染，其他部位感染各1例，切口愈合均良好。

表3 兩組不合理用藥原因比較[例(%)]

3 討論

圍手術(shù)期正確應(yīng)用抗菌藥物，有助于降低手術(shù)切口部位的感染。過(guò)度使用抗菌藥物，不但不能降低手術(shù)部位的感染，還會(huì)破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，增加患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)衛(wèi)生資源[1]。

干預(yù)措施實(shí)施后，預(yù)防性使用抗菌藥給藥時(shí)機(jī)選擇(0.5～2 h)、選藥合理性、給藥間隔合理性、劑量適宜性、聯(lián)合用藥指征等指標(biāo)水平明顯提高，術(shù)后用藥療程、抗菌藥平均使用天數(shù)、平均住院天數(shù)、平均抗菌藥費(fèi)等明顯降低，體現(xiàn)了干預(yù)措施的可行性和有效性。由此可見(jiàn)，合理使用抗菌藥物干預(yù)方案，在手術(shù)預(yù)防感染方面是行之有效的，對(duì)于降低單病種費(fèi)用具有積極作用。但是，預(yù)防性使用抗菌藥在干預(yù)前后都達(dá)到了100%，這與楊等[2]報(bào)道一致，且術(shù)后用藥大于3 d在干預(yù)前后構(gòu)成比都超過(guò)了50%。這說(shuō)明還有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員存在術(shù)后用藥天數(shù)越多越保險(xiǎn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

本次實(shí)施的干預(yù)措施，主要以宣傳教育與行政監(jiān)督檢查相結(jié)合的方法，領(lǐng)導(dǎo)的理解、支持與幫助是干預(yù)成功的關(guān)鍵。為了能使干預(yù)方案順利實(shí)施，必須協(xié)調(diào)各方面的關(guān)系。例如，按照干預(yù)方案，需術(shù)前給藥，因此由醫(yī)務(wù)部門(mén)和手術(shù)科室反復(fù)與手術(shù)室聯(lián)系，確保術(shù)前給藥時(shí)間執(zhí)行無(wú)誤。在進(jìn)行干預(yù)不到一年的時(shí)間內(nèi)，也碰到一些阻力，但在醫(yī)政領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，工作人員的壓力明顯減輕。由此看來(lái)，國(guó)家要促進(jìn)合理用藥，必須把合理用藥的檢查考核與各級(jí)各單位的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)人的業(yè)績(jī)考核掛鉤，這必將會(huì)推動(dòng)合理用藥的進(jìn)程。在進(jìn)行宣傳教育系列措施時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)務(wù)人員存在抗菌藥物知識(shí)方面的不足，糾正其錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和看法后，從客觀(guān)上減少了用藥合理性方面的問(wèn)題。

開(kāi)展此項(xiàng)研究的最終目的，是要在保證患者得到及時(shí)、有效、安全的治療前提下，盡可能地降低各種不安全因素及不合理費(fèi)用。雖然干預(yù)實(shí)施后有一定的作用，也應(yīng)該看到，有些指標(biāo)有所改善，但仍存在不合理應(yīng)用的情況。說(shuō)明合理用藥不是一個(gè)簡(jiǎn)單的課題，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用監(jiān)管，建立健全合理應(yīng)用抗菌藥管理制度[3]，不斷地宣傳教育、監(jiān)督和檢查，定期與不定期地開(kāi)展對(duì)臨床使用抗菌藥情況進(jìn)行隨機(jī)抽查和點(diǎn)評(píng)，使抗菌藥物使用的各項(xiàng)管理制度落到實(shí)處，以確保臨床抗菌藥使用的經(jīng)濟(jì)、安全、有效[4]。

[1]張志清.國(guó)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及實(shí)施抗菌藥合理應(yīng)用干預(yù)的可行性與難點(diǎn)[J].中國(guó)藥房，2004，15(12):708 － 710.

[3]陳瑞寧，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2008，19(8):573 －575.

[4]孫玉梅，馮 靜，魏本尊.抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，2(9):101－102.