對(duì)老年2型糖尿病并發(fā)抑郁癥患者進(jìn)行心理干預(yù)的效果觀察

霍曉玲 司瑞

(沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療養(yǎng)區(qū)，116013)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的日益提高和人均壽命的延長(zhǎng)，老年2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)，抑郁癥也已成為糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，60%～70%糖尿病患者有抑郁情緒，其中17%為重度抑郁[1]。糖尿病患者患抑郁癥是正常人的3倍，臨床常被忽略，目前尚缺乏有效治療。糖尿病本身可導(dǎo)致或加重抑郁癥狀，且糖尿病患者的抑郁癥狀又可直接影響患者的生活質(zhì)量及血糖調(diào)節(jié)[2]。我院自2003年與解放軍210醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診合作醫(yī)療以來(lái)，對(duì)48例老年T2DM并發(fā)抑郁癥患者進(jìn)行心理干預(yù)及健康輔導(dǎo)，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003-06—2009-06由駐地醫(yī)院住院后轉(zhuǎn)入我院的老年T2DM患者中神志清楚、自愿合作、各項(xiàng)資料較完整者96例，病程2～24年，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)臨床診斷符合《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》(CCMD-3)和國(guó)際疾病分類第十版(ICD-10)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；Zung氏抑郁自評(píng)量表(SDS)檢測(cè)，評(píng)分＞50分[3]，漢密頓抑郁量表(HAMD)檢測(cè)，評(píng)分＞17分評(píng)為抑郁癥[4]。病情越輕，總分越低；病情越重，總分越高。將96例老年T2DM并發(fā)抑郁癥患者隨機(jī)分為心理干預(yù)療養(yǎng)組(A組)和一般療養(yǎng)組(B)各48例。A組男44例，女4例；年齡60～75歲，平均(66±6.8)歲。B組男45例，女3例；年齡61～76歲，平均(67±6.5)歲。兩組患者在年齡、病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、并發(fā)癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有患者繼續(xù)應(yīng)用以前的降糖、降壓、調(diào)脂及抗抑郁藥物治療；A組同時(shí)給予相關(guān)的心理干預(yù)疏導(dǎo)，B組同時(shí)給予一般的療養(yǎng)措施，如隨意運(yùn)動(dòng)、景觀治療等，共60 d。

1.2.2 心理干預(yù)與健康輔導(dǎo)的具體措施(為時(shí)30 d，30 d后做出院跟蹤隨訪) 首先，責(zé)任護(hù)士有針對(duì)性地對(duì)入院患者進(jìn)行入院心理評(píng)估，制定適宜的心理干預(yù)措施，糾正悲觀消極、脆弱易激動(dòng)等負(fù)性情緒，因負(fù)面情緒都會(huì)使體內(nèi)升血糖激素急劇發(fā)生波動(dòng)，影響患者血糖控制。其次，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)輔導(dǎo)，使患者血糖維持在理想的范圍內(nèi)，從而增強(qiáng)患者治愈的信心，減少抑郁癥的發(fā)生和發(fā)展。①糾正T2DM患者的飲食誤區(qū)。俗話說(shuō)“能吃能喝不是病”，這是一個(gè)誤區(qū)，盡管剛患糖尿病3、5年不至于致殘喪命，但一定要明確，這是一個(gè)量的積累過(guò)程，如不控制就會(huì)發(fā)生質(zhì)變(嚴(yán)重并發(fā)癥)，一旦出現(xiàn)了臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致功能障礙，治療就十分困難了。②糾正T2DM患者的運(yùn)動(dòng)誤區(qū)。運(yùn)動(dòng)雖可提高胰島素的敏感性，降低血糖、血脂，達(dá)到減肥的目的，但并不能代替降糖藥物。研究證明每天的運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)使運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率保持在“有效運(yùn)動(dòng)心率”范圍內(nèi)，每周進(jìn)行5次有氧運(yùn)動(dòng)，30 min/次或1周累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過(guò)150 min[5]。已經(jīng)口服降糖藥和注射胰島素的T2DM患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)應(yīng)避開(kāi)降糖藥和胰島素作用的高峰時(shí)間，以免發(fā)生低血糖。應(yīng)按醫(yī)生給開(kāi)出的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行鍛煉。③培養(yǎng)有規(guī)律的生活節(jié)奏，建立新的生活規(guī)律，合理的起居、飲食、運(yùn)動(dòng)，使血糖控制在理想范圍內(nèi)，才能保證糖尿病的預(yù)后效果。④避免情緒波動(dòng)。情緒對(duì)血糖的控制非常重要，要心胸開(kāi)闊，避免家庭矛盾，不要過(guò)分注重名利地位，不要大喜大悲，將不健康的刺激減小到最低。⑤克服麻痹思想。有些T2DM患者隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，自身對(duì)疾病的重視程度降低，飲食控制不嚴(yán)格，自我監(jiān)測(cè)也不認(rèn)真，這些會(huì)加重并發(fā)癥的形成。由于老年糖尿病病人慢性病較多，要嚴(yán)格掌握指征，注意監(jiān)護(hù)，備有搶救藥物，制定搶救措施。⑥自我監(jiān)測(cè)血糖的方法。血糖的監(jiān)測(cè)是防止糖尿病患者血糖過(guò)高或低血糖反應(yīng)的重要措施。血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)1 d或2 d的血糖(最好監(jiān)測(cè)餐前、餐后2 h的血糖)以判斷血糖是否平穩(wěn)。出院后病人在家中應(yīng)根據(jù)病情需要隨時(shí)檢測(cè)血糖[6]。第三，運(yùn)用多種心理干預(yù)手段，加強(qiáng)社會(huì)支持，提高患者治療的能動(dòng)性。讓患者親屬享有知情權(quán)，向其講明患者的病情、可能的病因、正在采用的治療方案及預(yù)后，幫助他們接受現(xiàn)實(shí)，認(rèn)識(shí)疾病。醫(yī)護(hù)人員要主動(dòng)熱情地與患者親屬交談，對(duì)其親屬配合診療的語(yǔ)言行為及時(shí)地給予肯定、鼓勵(lì)，并在病區(qū)內(nèi)作宣傳，擴(kuò)大影響。對(duì)患者及親屬的反復(fù)提問(wèn)要耐心傾聽(tīng)、解釋，幫助減輕其心理負(fù)擔(dān)，使其正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)。除盡量滿足他們一般生活需求外，更要滿足他們的心理需求，使他們了解疾病及其預(yù)后。醫(yī)護(hù)人員誠(chéng)懇、真摯的語(yǔ)言，和藹的態(tài)度對(duì)患者及其親屬都是莫大的安慰。另外還要注意到焦慮是可以感染的，要防止同病室患者之間的焦慮情緒渲染影響。

認(rèn)知心理因素是抑郁障礙發(fā)生的最直接原因，因此要注意勸告那些對(duì)醫(yī)學(xué)似懂非懂的親友不要在患者及其親屬面前亂作解釋，以免加重其親屬的心理負(fù)擔(dān)。對(duì)已初見(jiàn)療效、病情好轉(zhuǎn)的患者，要反復(fù)強(qiáng)調(diào)患者已改善的癥狀及體征，使其親屬心情舒暢，充滿信心。

對(duì)患者親屬要通俗易懂地講清糖尿病的發(fā)生發(fā)展、治療現(xiàn)狀及轉(zhuǎn)歸。要反復(fù)強(qiáng)調(diào)這類疾病長(zhǎng)期服藥及血糖監(jiān)測(cè)的重要性，講明藥物可能帶來(lái)的副作用，并提供給他們一些保健及護(hù)理知識(shí)，幫助患者及其親屬樹(shù)立與疾病作斗爭(zhēng)的堅(jiān)強(qiáng)信念，做好長(zhǎng)期治療的心理準(zhǔn)備，提高患者親屬對(duì)出院醫(yī)囑的依從性。

2 檢測(cè)方法

負(fù)責(zé)心理干預(yù)的責(zé)任護(hù)士在出院前1 d天進(jìn)行信息收集，做問(wèn)卷調(diào)查表了解T2DM并發(fā)抑郁癥患者糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握情況并做相關(guān)的心理狀態(tài)調(diào)查量表，出院1個(gè)月后家庭隨訪調(diào)查統(tǒng)計(jì)：堅(jiān)持康復(fù)鍛煉情況、戒煙情況、服藥依從性、血糖自我監(jiān)控情況及精神狀態(tài)等。

3 結(jié)果(表1)

表1 兩組患者60 d后并發(fā)抑郁癥的相關(guān)發(fā)生因素轉(zhuǎn)歸比較[n(%)]

4 討論

4.1 心理干預(yù)對(duì)改善患者的精神狀態(tài)，提高患者遵醫(yī)率起著重要作用 T2DM患者大多病程長(zhǎng)，需終身服藥，日常生活受限，生活質(zhì)量下降，患者易產(chǎn)生消極、沮喪、抑郁等情緒，從而影響了遵醫(yī)行為。我們進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)應(yīng)注意其心理變化，鼓勵(lì)患者敘述自身感受，將抑郁、焦慮等情緒發(fā)泄出來(lái)，給予患者情感支持，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕心理負(fù)擔(dān)，消除不利于心理和健康的行為習(xí)慣，保持良好的心態(tài)，規(guī)范自己的遵醫(yī)行為。

通過(guò)有效的溝通，病人愿意把自己的情況向護(hù)理人員訴說(shuō)，護(hù)士能夠針對(duì)病人對(duì)疾病的了解有的放矢地對(duì)病人進(jìn)行教育和指導(dǎo)，致使在整個(gè)住院治療過(guò)程中病人的心情舒暢、情緒穩(wěn)定、心態(tài)平衡，這是促使心理干預(yù)治療效果優(yōu)于普通治療的重要原因。

4.2 專業(yè)的心理干預(yù)使患者自理能力得到提高，同時(shí)也減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 糖尿病并發(fā)抑郁癥不僅給病人的健康、家庭的幸福造成很大的影響，同時(shí)也給家人與社會(huì)帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于老年人大多喪失工作能力，生活起居多需要外援性照顧，各種費(fèi)用也是一筆不小的開(kāi)銷，通過(guò)醫(yī)生系統(tǒng)地制定治療方案，強(qiáng)化對(duì)患者的各項(xiàng)護(hù)理和心理干預(yù)管理，有效地節(jié)約了開(kāi)支，糾正了病急亂投醫(yī)的混亂現(xiàn)象。通過(guò)系統(tǒng)治療和行為干預(yù)，病人的病情可以得到及時(shí)的控制，在病情穩(wěn)定的前提下，病人的藥費(fèi)下降幅度為23.6%，一年節(jié)約治療費(fèi)用千余元。

4.3 合理的生活方式及健康的心理狀態(tài)，可以提高患者的生存質(zhì)量 本研究通過(guò)對(duì)在療養(yǎng)期間的T2DM并發(fā)抑郁患者進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)和衛(wèi)生宣教，有效地加強(qiáng)了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并能在出院后堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、合理安排飲食、建立健康的生活方式。表1結(jié)果表明心理干預(yù)和衛(wèi)生宣教是提高T2DM防治水平的重要環(huán)節(jié)和改善T2DM患者生活質(zhì)量的重要手段，不僅維護(hù)了患者的根本利益，而且是降低醫(yī)療費(fèi)用的重要措施。我們認(rèn)為提供有效的護(hù)理干預(yù)措施以改善患者的生活質(zhì)量是非常重要的目標(biāo)，也是衡量患者病情改善的非常重要的參數(shù)或必要條件。

4.4 建立良好的社會(huì)關(guān)懷體系 T2DM伴抑郁癥的病人有明顯的自卑和放棄心理，覺(jué)得自己是親人的負(fù)擔(dān)。社會(huì)和家庭地位的改變，使病人的自尊心受到傷害，尤其受病痛折磨生活不能自理的。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化及情緒波動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)，使病人建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)他人產(chǎn)生依賴性、信任感、安全感，逐漸恢復(fù)正常的心理，從而使家庭氣氛更加和諧。鼓勵(lì)病人親友和陪護(hù)強(qiáng)化社會(huì)支持，使病人盡可能保持積極向上的生活興趣。護(hù)士做好病人家屬的思想工作，指導(dǎo)其在感情上給予安慰、關(guān)心，在生活上給予照顧，讓病人體驗(yàn)到親人的愛(ài)，激發(fā)起對(duì)生活的信心，克服疾病帶來(lái)的困難。安排病人與心理狀態(tài)較好的同類疾病的病人交談，互相交流對(duì)疾病的態(tài)度、感受和反應(yīng)，使其從同伴那里找到精神寄托，排遣孤獨(dú)，建立起信心。

[1]Wayne Katon，JoanRusso，PhD，Elizabeth HB Lin，etal.Depression and Diabetes：Factors Associated With Major Depression at Five-Year Follow-Up[J].Psychosomatics，2009，50(6)：570-579.

[2]Ali S，Stone M，Skinner TC，et al.The association between depression and health-related quality of life in people with type 2 diabetes：a systematic literature review[J].Diabetes Metab Res Rev，2010，26(2)：75-89.

[3]吳文源.抑郁自評(píng)量表[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2001，10(行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)特刊)：131-132，124-125.

[4]湯華.漢密頓抑郁量表[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1999(增刊)：220-223.

[5]Duncan GE，Anton SD，Sydeman SJ，et al.Prescribing exercise at varied levels of intensity and frequency：a randomized trial[J].Arch Intern Med，2005，165(20)：2362-2369.

[6]劉尊永.糖尿病綜合防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：153-155.