腎血流灌注指數(shù)評(píng)價(jià)腎功能的價(jià)值

譚麗玲，陳志軍，劉 俊，習(xí)衛(wèi)民，樂(lè)綺英，程 鵬

(1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，南昌330006;2江西省腫瘤醫(yī)院)

腎臟血流灌注豐富，其血流量約占心輸出量的20%。正常生理狀態(tài)下腎血流灌注保持在相對(duì)恒定范圍內(nèi)，當(dāng)發(fā)生病變時(shí)受損的腎實(shí)質(zhì)或局部病灶內(nèi)的血流灌注可出現(xiàn)異常改變［1，2］。2009年6月 ～2010年12月，我們對(duì)151例慢性腎病患者行腎動(dòng)態(tài)顯像，探討腎血流灌注指數(shù)(PI)與腎功能受損的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 151例慢性腎病患者，男82例，女69例;年齡20～60歲，平均43.8歲。診斷均符合美國(guó)NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病定義［3］。其中慢性腎小球腎炎107例、慢性腎盂腎炎44例。排除繼發(fā)性腎病、腎占位、腎積水和腎移植患者。

1.2 腎動(dòng)態(tài)顯像及腎功能判斷 采用腎動(dòng)態(tài)顯像儀(美國(guó) GE公司的 Infinia Hawkeye4雙探頭SPECT)，顯像劑采用99Tcm-二乙撐三胺五乙酸(DTPA)，99Tcm發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，DTPA由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供，自行標(biāo)記，放射化學(xué)純度＞95%。檢查前30 min飲水500 mL，檢查前排空膀胱;對(duì)預(yù)裝99Tcm-DTPA的注射器測(cè)放射性計(jì)數(shù)10 s。受檢者平臥取后位采集，視野包括雙腎和膀胱，肘靜脈“彈丸”式注射99Tcm-DTPA 111 MBq/0.3～0.5 mL后即刻行動(dòng)態(tài)圖像采集，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣64×64，灌注相2 s/幀，采集 60 s，功能相 15 s/幀，采集 20 min;最后測(cè)殘留放射性計(jì)數(shù)10 s。圖像處理:輸入患者身高(cm)、體質(zhì)量(kg)，采用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)勾畫(huà)雙腎輪廓，儀器自動(dòng)產(chǎn)生本底，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成雙腎血流灌注相、功能相、時(shí)間一放射性曲線，并計(jì)算出雙腎PI、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)及其均值。腎功能判斷:由2名以上核醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師閱片，根據(jù)GFR參考值下限(由美國(guó)GE公司提供)－GFR實(shí)測(cè)值判定腎功能，該值0～10 mL/min為腎功能輕度受損、10～20 mL/min為中度受損，＞20 mL/min為重度受損;＜5 mL/min為腎損害早期。本組雙腎功能輕度受損48例(A組)、中度受損53例(B組)、重度受損50例(C組);腎損害早期腎臟共60個(gè)。

1.3 血清肌酐 (SCr)、血尿素氮(BUN)測(cè)定 顯像后1周內(nèi)采集患者空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，采用日本OLYMPUS AU-5400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清Cr和BUN水平，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 相關(guān)性分析 對(duì)PI與 GFR及 SCr、BUN的關(guān)系行直線相關(guān)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SASV8.2統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以ˉx±s表示。各指標(biāo)間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組各觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表1。早期損害腎臟60個(gè)中PI升高者占13.3%(8/60)，正常者占86.7%(52/60);GFR降低者占65%(39/60)，正常者占35%(21/60)，GFR降低率明顯高于PI升高率，P＜0.01(χ2=33.09)。

表 1 三組 PI、GFR、SCr、BUN 水平比較(ˉx ± s)

3 討論

慢性腎病以腎小球和腎小管周?chē)拿?xì)血管病變?yōu)橹饕±碜兓?，隨著病情的加重逐漸出現(xiàn)腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，毛細(xì)血管床數(shù)量減少，加之炎癥使毛細(xì)血管腔狹窄或閉塞，有功能活動(dòng)的腎小球數(shù)目減少，腎小球?yàn)V過(guò)面積減少，GFR下降;GFR隨腎功能受損程度加重而降低。研究證實(shí)，GFR可精確定量總腎和分腎功能，早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能受損情況，較SCr與BUN等指標(biāo)更準(zhǔn)確、靈敏、穩(wěn)定，且重復(fù)性好，可作為慢性腎病病情判斷、療效觀察的客觀指標(biāo)［4］。

研究發(fā)現(xiàn)，腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與腎皮質(zhì)血流灌注的改變密切相關(guān)［5］;腎臟的血流灌注直接影響腎功能。慢性腎病腎功能受損時(shí)，毒性代謝產(chǎn)物使近曲小管損傷，腎小球?yàn)V液中鈉重吸收減少，到達(dá)致密斑處原尿中鈉濃度增加和腎小管液流量增多，興奮致密斑感受器，刺激近球細(xì)胞向腎內(nèi)釋放腎素，腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ增多，引起入球小動(dòng)脈收縮，使腎血流灌注下降;另外腎臟內(nèi)分泌功能紊亂，腎內(nèi)前列腺素減少，促進(jìn)腎血管收縮，導(dǎo)致腎血流灌注下降;腎缺血時(shí)，GFR降低;腎功能受損時(shí)，其PI升高，即腎血流灌注下降，并隨腎功能受損程度加重，其血流灌注下降越明顯，腎臟的血流灌注改變與腎功能受損密切相關(guān)。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符。有學(xué)者采用陽(yáng)離子化牛血清白蛋白制作兔慢性腎功能衰竭模型，2周時(shí)超聲造影示腎血流變化不明顯，病理僅見(jiàn)腎小球囊腔輕度擴(kuò)大，腎小管間質(zhì)基本正常，血管亦無(wú)明顯變化;4周起顯示腎皮質(zhì)血流灌注減低;6周和8周時(shí)SCr與BUN值明顯升高，病理出現(xiàn)基底膜中、重度增厚，腎小球節(jié)段性硬化、間質(zhì)纖維化，毛細(xì)血管容積明顯減少，超聲造影定量參數(shù)提示腎血流灌注進(jìn)一步減低，流速明顯減慢［6］。本研究結(jié)果示腎損害早期出現(xiàn)GFR降低早于血流灌注降低，晚期腎功能重度受損時(shí)，PI與GFR無(wú)明顯相關(guān)性，主要原因?yàn)榇似诨颊叨喟橛须p腎萎縮，導(dǎo)致GFR值與實(shí)際值之間誤差加大;此外GFR降低明顯，血管中的放射性物質(zhì)滯留，而本底R(shí)OI儀器自動(dòng)選在雙腎的下極外側(cè)，忽略了血管內(nèi)因素導(dǎo)致本底矯正不足，從而引起測(cè)定值較實(shí)際值明顯增大［7］。提示臨床對(duì)慢性腎病早期應(yīng)采用GFR判定腎功能;對(duì)晚期患者應(yīng)選擇PI評(píng)價(jià)腎功能。

綜上所述，PI與腎功能受損密切相關(guān)，可作為評(píng)估腎功能的一項(xiàng)客觀指標(biāo);但在慢性腎病早期應(yīng)采用GFR判定腎功能，晚期換用PI進(jìn)行評(píng)估。

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