腦梗死后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性分析

劉春紅 梁華峰 馮麗娜 孫 侃 唐 娟 徐上知 王 宏

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 石河子 832008)

腦梗死后認(rèn)知功能障礙是腦卒中最常見(jiàn)并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損和日常生活活動(dòng)能力。調(diào)查結(jié)果表明，卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率為48.38% ～61%〔1，2〕。卒中后認(rèn)知功能障礙影響神經(jīng)功能的恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力的提高。本文探討腦梗死后認(rèn)知功能障礙的影響因素和臨床特征，旨在發(fā)現(xiàn)腦梗死認(rèn)知功能障礙與多因素的相關(guān)性，進(jìn)行早期干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年12月1日至2010年12月1日間入住本科通過(guò)頭顱CT或MRI確診為腦梗死，臨床均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕;共收集314例腦梗死患者，其中首發(fā)腦梗死組121例，男74例，女47例，年齡30～81歲，平均年齡(58±10.1)歲，有輕度言語(yǔ)障礙者18例，有肢體癱瘓者83例，余為肌力正常合并其他神經(jīng)功能缺損癥狀，文化程度:文盲17人，小學(xué)34，中學(xué)33，高中26人，大學(xué)11人。再發(fā)腦梗死組193例，男118例，女75例，年齡32～82歲，平均年齡(59±10.3)歲，有輕度言語(yǔ)障礙者28例，有肢體癱瘓者142例，余為肌力正常合并其他神經(jīng)功能缺損癥狀，文化程度:文盲23人，小學(xué)63，中學(xué)55，高中38人，大學(xué)14人。正常對(duì)照組來(lái)自我院同期門診就診病人，就診后行頭顱CT或MRI檢查正常，共62例，男37例，女25例，年齡30～78歲，平均年齡(57±10.5)歲，文化程度:文盲7人，小學(xué)20，中學(xué)18，高中12人，大學(xué)5人。所入選者均進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，并符合以下幾點(diǎn):①神志清晰，能配合檢查;②無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能損害;③排除其他內(nèi)科及腦器質(zhì)性疾病;④既往無(wú)腦和其他嚴(yán)重軀體疾病和精神疾病史;⑤排除有焦慮抑郁障礙患者。對(duì)照組與腦梗死組在年齡、性別和文化程度分布方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法 腦梗死組患者入院后3～10 d進(jìn)行簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)測(cè)評(píng)認(rèn)知功能障礙，MMSE27～30分，大專及以上＜27分，初中及以上 ＜24分，小學(xué)及小學(xué)以下＜20分，文盲＜17分為認(rèn)知功能障礙，同時(shí)測(cè)評(píng)入院時(shí)、出院時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中評(píng)分(NIHSS)和日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分。記錄頭顱CT或MRI所示腦神經(jīng)功能損害部位及病灶個(gè)數(shù)。腦梗死患者記錄入院時(shí)血糖、血脂、血壓數(shù)據(jù)，記錄吸煙及飲酒史。記錄患者住院天數(shù)。正常對(duì)照組就診后行頭顱CT或MRI檢查正常，進(jìn)行簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)測(cè)評(píng)認(rèn)知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料首先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊用t檢驗(yàn)，方差不齊，用非參數(shù)兩樣本比較的Wilcoxon比較，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)進(jìn)行描述，兩指標(biāo)間的相關(guān)性檢驗(yàn)采用R×C列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 正常組、腦梗死后認(rèn)知功能障礙的患病 在62例正常組認(rèn)知功能障礙占9.7%，121例首發(fā)腦梗死組占34.7%，193例再發(fā)腦梗死組占60.6%，腦梗死組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于正常組 (P=0.000)，再發(fā)腦梗死組更易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙 (P=0.000)。

2.2 腦梗死后認(rèn)知功能障礙與各因素的關(guān)系 高齡、多發(fā)病灶、高血壓、糖尿病、高脂血癥可導(dǎo)致腦梗死后認(rèn)知功能障礙增加，尤其是再發(fā)腦梗死患者，合并吸煙及飲酒再發(fā)腦梗死患者認(rèn)知功能障礙增加 (P＜0.005，P＜0.001)。見(jiàn)表1。

2.3 腦梗死后認(rèn)知功能障礙與影像結(jié)果比較 左大腦半球病變、腦葉病變、白質(zhì)病變、腦萎縮可導(dǎo)致腦梗死后認(rèn)知功能障礙，特別是再發(fā)腦梗死更易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，尤其是腦葉病變、白質(zhì)病變、腦萎縮尤為顯著 (P＜0.005，P＜0.001)。見(jiàn)表2。

2.4 腦梗死后認(rèn)知功能障礙的MMSE臨床特征比較 腦梗死后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)在記憶力方面，尤其是注意力和計(jì)算力、回憶力的減退尤為顯著 (P＜0.005，P＜0.001)。見(jiàn)表3。

2.5 腦梗死后認(rèn)知功能障礙與預(yù)后的關(guān)系 首發(fā)腦梗死組、再發(fā)腦梗死組合并認(rèn)知功能障礙在住院天數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);首發(fā)腦梗死組、再發(fā)腦梗死組合并認(rèn)知功能障礙入院時(shí)NIHSS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);在入院時(shí)BI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);在出院時(shí)NIHSS評(píng)分和BI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)。首發(fā)腦梗死組、再發(fā)腦梗死組合并認(rèn)知功能障礙日常生活能力低下，與無(wú)認(rèn)知功能障礙腦梗死相比預(yù)后不良。見(jiàn)表4。

表1 腦梗死后有無(wú)認(rèn)知功能障礙與各因素的關(guān)系(n)

表2 腦梗死后有無(wú)認(rèn)知功能障礙與梗死部位的比較(n)

表3 腦梗死后認(rèn)知功能障礙與正常組MMSE臨床特征比較(±s)

表3 腦梗死后認(rèn)知功能障礙與正常組MMSE臨床特征比較(±s)

0.43 7.6±1.43首發(fā)腦梗死組(2)121 22.50±6.17 7.69±1.69 1.92±0.98 2.45±1.54 1.65±0.97 7.79±1.73再發(fā)腦梗死組(3)193 19.25±6.12 7.84±1.86 1.42±0.98 1.88±1.64 1.25±0.94 7.86±1.9(2)與(1)(u/t值，P 值) －2.995，0.003 －0.575，0.552 －6.444，0.003 －9.008，0.000 －7.786，0.000 －0.58，0.562(3)與(1)(u/t值，P 值) －7.289，0.000 －0.505，0.613 －9.285，0.000 －10.331，0.000 －9.924，0.000 －0.67，0.712(2)與(3)(u/t值，P 值) 4.566，0.000 4.034，0.000 4.329，0.000 －2.845，0.004 3.607，0.000 －4.545，定向力 記憶力 注意力和計(jì)算力 回憶力 語(yǔ)言能力正常組(1) 62 25.6±3.15 7.8±1.49 2.8±0.39 4.5±0.59 2.7±組別 n MMSE 0.000

表4 腦梗死后認(rèn)知功能障礙與預(yù)后的關(guān)系(±s)

表4 腦梗死后認(rèn)知功能障礙與預(yù)后的關(guān)系(±s)

組別 n 住院天數(shù)(d) 入院時(shí)(分)出院時(shí)(分)NIHSS BI首發(fā)腦梗死組認(rèn)知功能障礙 42 16.83±3.30 15.67±4.22 34.76±6.53 13.21±3 NIHSS BI.96 40.71±6.59無(wú)認(rèn)知功能障礙79 10.36±2.20 15.92±4.22 37.63±7.37 8.44±3.62 58.2±13.60(u/t值，P 值) －7.951，0.000 －0.318，0.751 －2.112，0.037 6.676，0.000 －7.613，0.000再發(fā)腦梗死組認(rèn)知功能障礙117 19.69±3.04 15.09±3.51 37.39±9.04 13.53±3.15 41.50±9.52無(wú)認(rèn)知功能障礙76 12.72±2.73 14.17±2.85 40.26±7.07 8.46±2.90 72.3±10.75(u/t值，P 值) 16.181，0.000 1.899，0.059 －2.341，0.020 11.278，0.000 －11.194，0.000

3 討論

本研究首發(fā)腦梗死后認(rèn)知功能障礙為34.7%，再發(fā)腦梗死后認(rèn)知功能障礙為60.6%，首發(fā)腦梗死后認(rèn)知功能障礙發(fā)病比報(bào)道低，再發(fā)腦梗死后認(rèn)知功能障礙發(fā)病與報(bào)道相符〔1，2〕。

腦梗死后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制可能有以下幾種學(xué)說(shuō):①腦缺血器質(zhì)性損害本身直接造成神經(jīng)元損害，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降〔4〕。②皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)域的聯(lián)系中斷，導(dǎo)致思維活動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降〔5〕。③腦梗死后認(rèn)知障礙是血管性危險(xiǎn)因素、腦血管損害和遺傳因素之間相互作用的結(jié)果〔6〕。因此再發(fā)腦梗死后發(fā)生認(rèn)知功能障礙較首發(fā)腦梗死高。有研究表明年齡對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙有影響，并認(rèn)為年齡是與卒中有關(guān)的癡呆的一個(gè)巨大的危險(xiǎn)因素〔7〕。Bowler等〔8〕認(rèn)為腦梗死的數(shù)量及位置等是引起認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵因素，首發(fā)ACI患者認(rèn)知功能障礙與梗死灶數(shù)量有關(guān)，多發(fā)ACI患者較單發(fā)者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。有研究證明〔9，10〕高血壓、糖尿病、高脂血癥對(duì)認(rèn)知功能障礙有影響，長(zhǎng)期高血壓、慢性高血糖及高血脂導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，對(duì)腦血管的毒性作用，與激活凋亡相關(guān)蛋白引起神經(jīng)細(xì)胞損傷，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。崔勇等〔11〕報(bào)道高齡、糖尿病、高血壓、高血脂是腦梗死后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，本研究同樣發(fā)現(xiàn)高齡、多發(fā)病灶、高血壓、糖尿病、高脂血癥可導(dǎo)致腦梗死后認(rèn)知功能障礙增加，特別是再發(fā)腦梗死患者，吸煙及飲酒對(duì)首發(fā)腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)再發(fā)腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者影響較大，考慮與再發(fā)腦梗死反復(fù)血管病變及腦部神經(jīng)細(xì)胞損傷有關(guān)。

腦梗死后認(rèn)知功能障礙與梗死部位密切相關(guān)，崔勇等〔11〕研究認(rèn)為病灶位于左側(cè)半球，累及額葉、顳葉皮質(zhì)、丘腦病灶體積較大者更易發(fā)生認(rèn)知障礙，腦組織慢性低灌注，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，局部神經(jīng)元有氧代謝受到抑制，無(wú)氧酵解代償性激活使神經(jīng)元處于低能量狀態(tài)，繼發(fā)病理改變，動(dòng)物模型業(yè)已證實(shí)慢性腦組織缺血可引起大腦皮質(zhì)萎縮，皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元變性，白質(zhì)疏松病變、膠質(zhì)細(xì)胞增生和毛細(xì)血管床破壞等組織病理學(xué)改變。本研究發(fā)現(xiàn)左大腦半球病變、腦葉病變、白質(zhì)病變、腦萎縮可導(dǎo)致腦梗死后認(rèn)知功能障礙，特別是再發(fā)腦梗死更易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，尤其是腦葉病變、白質(zhì)病變、腦萎縮，認(rèn)知功能障礙與梗死部位相關(guān)可能與NE神經(jīng)元和5-HT能神經(jīng)元有關(guān)，其發(fā)出的大腦皮質(zhì)的纖維由后向前排列，前半球及左半球更易損傷此二神經(jīng)元〔12〕，大腦皮質(zhì)負(fù)責(zé)大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，各腦葉與認(rèn)知情感反應(yīng)和學(xué)習(xí)功能有關(guān)，大腦皮質(zhì)及腦葉損傷更易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙〔13〕。

本研究發(fā)現(xiàn)不管是首發(fā)腦梗死患者還是再發(fā)腦梗死患者認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)在記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力方面，尤其是注意力和計(jì)算力、回憶力的減退尤為顯著。黃小波等〔14〕發(fā)現(xiàn)重度CAS患者認(rèn)知功能障礙較輕度CAS患者重，主要表現(xiàn)在注意力/計(jì)算力和語(yǔ)言理解方面，而本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)在記憶力方面，尤其是注意力和計(jì)算力、回憶力的減退顯著，語(yǔ)言理解方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與嚴(yán)重語(yǔ)言功能障礙患者未入選有關(guān)。首發(fā)腦梗死組、再發(fā)腦梗死組有無(wú)認(rèn)知功能障礙入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度相同，但日常生活能力有差異，合并認(rèn)知功能障礙日常生活能力低下，考慮日常生活能力低下是由于神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知障礙共同造成，出院時(shí)有無(wú)認(rèn)知功能障礙神經(jīng)功能缺損程度與日常生活能力不同，與無(wú)認(rèn)知功能障礙腦梗死相比預(yù)后不良。

因此早期認(rèn)識(shí)腦梗死后認(rèn)知功能障礙，加強(qiáng)對(duì)腦梗死各危險(xiǎn)因素控制，改變不良生活習(xí)慣，針對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙的臨床特征著重進(jìn)行記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶力的康復(fù)訓(xùn)練，減輕腦梗死神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力尤為重要。

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