某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護理病床情況的淺析

林 毅 傅旻婕

（上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200333）

世界衛(wèi)生組織把60歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10%或者65歲以上人口占總?cè)丝跀?shù)7%稱為人口老齡化，人口老齡化是指老年人口占總?cè)丝诒壤粩嗌仙倪^程。我國人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)進入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)[1]。老齡化社會的到來，必然給社會、家庭、醫(yī)療保健帶來巨大的壓力，同時也對老年護理事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。為掌握普陀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護理病床的資源配置等基本現(xiàn)狀、探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護理服務(wù)新模式、更好地滿足不斷增長的老年護理服務(wù)需求，進行本次調(diào)查研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查研究對象為上海市普陀區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及調(diào)查日當天住院患者。各中心所轄區(qū)域共有60歲及以上戶籍人口15.59萬人，占普陀區(qū)戶籍老年人口總數(shù)76.72%。

1.2 方法

1.2.1 機構(gòu)基本情況調(diào)查

按照各中心所轄區(qū)域經(jīng)濟水平劃分為好、中、差三層，隨機抽取8家，圍繞著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2010年度的一般情況、轄區(qū)基本情況、機構(gòu)基本數(shù)字表、床位基本情況、老年護理服務(wù)開展情況、機構(gòu)服務(wù)人員情況等方面展開。

1.2.2 調(diào)查當日住院患者調(diào)查

在8家中心里抽取所轄區(qū)域經(jīng)濟水平中等的，進行老年護理需方住院患者調(diào)查。此調(diào)查以問卷形式，由開展老年護理工作的病區(qū)負責人負責組織、培訓和實施。嚴格按照要求，于調(diào)查當日（2011年7月25日）由病區(qū)內(nèi)熟悉患者情況的醫(yī)護人員進行具體填寫。內(nèi)容涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者的基本情況、生活自理能力、健康狀況、服務(wù)利用和服務(wù)需求等5個方面展開。

2 結(jié)果

2.1 老年人口現(xiàn)狀

截至2010年底，8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄區(qū)域戶籍總?cè)丝跀?shù)71.12萬人，其中60歲及以上人口數(shù)15.59萬人、占總?cè)丝跀?shù)21.92%，65歲及以上人口數(shù)11.06萬人、占總?cè)丝跀?shù)15.55%。見表1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄區(qū)域人口基本情況表

3.2 老年護理病床現(xiàn)狀

2.2.1 老年護理病床數(shù)量

被調(diào)查的8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均為上海市醫(yī)療保險定點單位。核定床位數(shù)共計860張，老年護理實際開放床位數(shù)803張。見表2。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護理病床數(shù)量

2.2.2 老年護理病床類型

至2010年12月，8家機構(gòu)在實際開放的老年護理病床中，護理型425張、占52.93%，醫(yī)療型84張、占10.46%、臨終關(guān)懷型0張，混合型294張、占36.61%。見表3。

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護理床位類型

2.2.3 老年護理病床人員配備情況

8家中心“從事老年護理病床服務(wù)”工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)生73人、注冊護士111人、護工231人、志愿者0，醫(yī)生與床位比為1:11、護士與床位比為1:7.23、護工與床位比為1:3.47。

2.2.4 老年護理家庭病床情況

所有中心均針對婦幼、高齡、殘疾、離休等特殊人群開展上門服務(wù)，包括在社區(qū)家庭中開展老年護理服務(wù)工作。2010年度，年上門服務(wù)人數(shù)33541人、服務(wù)時間占全年服務(wù)工作時間10.2%；實有家庭病床數(shù)1785張，其中老年護理家庭病床數(shù)1741張，達到97.53%。見表4。

表4 社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護理上門服務(wù)及家庭病床情況

2.2.5 2010年度住院患者醫(yī)保費用情況

2010年度普陀區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用申報數(shù)據(jù)顯示，8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院人次數(shù)是2474人次；住院床日費120.15元；平均住院天數(shù)110.34天。全年度住院總費用為3363.15萬元、醫(yī)保支付為3011.92萬元、醫(yī)保支付比89.56%；住院患者現(xiàn)金支付351.23萬元、人均每次住院現(xiàn)金支付1419.68元（護工費用除外）。70.91%的患者及其家屬有“看病貴”感覺。

2.3 老年護理病床需方住院患者現(xiàn)狀

2.3.1 調(diào)查日當天住院患者基本情況

調(diào)查日當天，住院患者714人，平均年齡80.6歲。其中60～69歲32人、占4.48%，70～79歲187人、占26.19%，＞80歲480人、占67.22%；慢性病3種及以上的398人、占55.74%。見表5。

表5 2011年調(diào)查日當天住院患者年齡結(jié)構(gòu)

2.3.2 調(diào)查日當天住院患者醫(yī)療保障類型

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治患者一般為轄區(qū)附近居民，醫(yī)療保障類型以城鎮(zhèn)醫(yī)保和居民醫(yī)保為主，分別是492人和164人、所占比例是68.91%和22.97%。

2.3.3 住院患者對老年護理知曉情況及滿意度見表6和表7。

表6 2011年調(diào)查日當天住院患者對老年護理知曉情況

表7 2011年調(diào)查日當天住院患者對社區(qū)服務(wù)滿意情況

3 討論

3.1 人口老齡化。本次調(diào)查研究對象是普陀區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已基本含蓋80%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，覆蓋76.72%老年人口。截至2010年12月31日，所轄區(qū)域60歲及以上人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)21.92%，65歲及以上人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)15.55%，二者所占比都成倍于世界衛(wèi)生組織定義的10%和7%的標準，故我區(qū)人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)進入老年型。據(jù)上海市人口部門預測數(shù)據(jù)，在2030年前上海戶籍老年人口數(shù)量和比例將一直處于上升趨勢[2]，因此我區(qū)老年護理工作從現(xiàn)在起的很長一段時期內(nèi)所面臨的形勢十分嚴峻。

3.2 供需矛盾異常突出。

3.2.1 根據(jù)2005年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料顯示，老年人慢性病的發(fā)病率為53.9%，人均患有2～3種疾病，其中高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎肺氣腫、關(guān)節(jié)病和腦血管病是老年人的常見病[3]。與本次調(diào)查研究數(shù)據(jù)基本相吻合。

3.2.2 2006年全國老齡工作委員會以“養(yǎng)老需求”為目的，進行了大規(guī)模調(diào)查，數(shù)據(jù)表明我國老年人口5%有入住養(yǎng)老機構(gòu)的需求。若按此比例計算，我區(qū)需要老年護理床位7782張，而承擔著大量老年護理服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護理床位實際開放數(shù)為803張，僅占需求量的10.31%，因此許多老人往往在登記住院后很長時間都不能被收住入院。

3.2.3 在714名住院患者中，81.81%的人表示對目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的老年護理服務(wù)非常滿意或比較滿意。在自己生活不能自理時，79.13%的老人首先的求助對象是子女，其次是配偶或保姆，且不希望長期住院，愿意在家中接受老年護理服務(wù)。然而家庭結(jié)構(gòu)變化致使家庭護理的功能日益削弱，同時將對老年人的生活照料及健康護理的困難與壓力轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)療機構(gòu)[4]。老年護理病床已成“一床難求”，所以缺口非常大，供需矛盾異常突出。

3.3 老年護理家庭病床知曉率低、建床率低。本次調(diào)查資料顯示，714名住院老人或其家屬對居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展老年護理服務(wù)，尤其是開展家庭病床老年護理服務(wù)工作的知曉率不高，僅37.81%；這些住院患者曾經(jīng)在未住院期間建立過家庭病床的少之又少，為4.89%。8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔上門服務(wù)工作時間占年服務(wù)量比例不高，最低為2.3%、最高為20%、平均為10.2%。2010年度，各中心實有老年護理家庭病床數(shù)1741張，僅占老年慢性病護理需求量的2.92%。這種中心住院床位供不應(yīng)求、家庭病床建床率低，以機構(gòu)護理為主、家庭護理為輔的現(xiàn)象，一定程度上阻礙了老年護理工作的推進。

3.4 老年護理病床醫(yī)保覆蓋率高、“看病貴”依舊存在。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險是兩大主要的醫(yī)療保險類型，占91.88%，覆蓋率較高，且住院醫(yī)療費用89.56%由醫(yī)?；鹬Ц?。但需要老年護理的患者往往罹患多種慢性疾病，造成治療難度增加、住院時間延長，從而所產(chǎn)生醫(yī)療費用中現(xiàn)金自負比例增加。另一方面這些老人除接受疾病治療和護理外，還需要長期的生活照料，然在現(xiàn)行的制度框架下，醫(yī)療保險將老年人非基本醫(yī)療照護、生活照護等列為“不予支付”的項目[5]。2010年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，平均住院天數(shù)是110.34d，每次住院人均支付生活照料勞務(wù)費約3500元；在家庭中，老年護理及生活照料的費用往往更高，對于平均2000元左右退休金為經(jīng)濟來源的老年人來說，無疑是雪上加霜，造成即使政府一再給予優(yōu)惠政策，也難以快速扭轉(zhuǎn)“住院難”、“看病貴”的現(xiàn)象。

3.5 完善老年護理病床工作的一些建議。針對我區(qū)老年護理存在的問題，面對洶涌而至的“銀發(fā)”浪潮，應(yīng)盡快采取適合區(qū)情、適合民意的相應(yīng)對策，來應(yīng)對人口老齡化高峰期到來的護理危機。

3.5.1 發(fā)揮政府主導作用

構(gòu)建老年護理體系是政府維護社會公平、提供公共服務(wù)的職能體現(xiàn)，市政府也將此項工作納入為本市衛(wèi)生十大重點工作之一。因此我區(qū)首先要建立起老年護理服務(wù)的整體預算制度，如對承載著大量老年護理服務(wù)工作的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資、運行經(jīng)費補貼；對困難老人服務(wù)補貼等，從而保證對社區(qū)老年護理服務(wù)的持續(xù)投入。

3.5.2 建立科學的老年護理服務(wù)新模式

面對迅速發(fā)展的人口老齡化和未富先老的國情，老年護理模式必須更加科學。社區(qū)老年護理服務(wù)新模式應(yīng)是家庭照護與社區(qū)護理服務(wù)相結(jié)合的新模式。首先：依托社區(qū)、居家為主，注重居家照護在老年護理服務(wù)中占主體地位，鼓勵老人回歸家庭。從老人角度看，他們更希望在自己家中接受老年護理服務(wù)，能避免適應(yīng)新環(huán)境的麻煩；年輕人也把照顧老人作為自己應(yīng)承擔的義務(wù)，家庭所給予老年人的溫暖、自然地照料環(huán)境是老年護理機構(gòu)無法替代的。因此在很長一段時期內(nèi)，家庭成員仍將是老年護理的主要提供者，家庭護理是整個老年護理體系的重要基礎(chǔ)[6,7]。其次：機構(gòu)護理為輔助。老年護理服務(wù)的發(fā)展離不開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有力支持，同時該體系的完善也有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果。各機構(gòu)可以利用傳媒的力量，廣泛宣傳，讓居民了解目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)除醫(yī)療服務(wù)外的其他功能，如提供系統(tǒng)、連續(xù)、綜合、便捷、價廉的老年護理服務(wù)，等等；醫(yī)護人員也必須走出去、主動下沉社區(qū)，立即改變坐等患者上門的服務(wù)觀念，以家庭醫(yī)生制服務(wù)為抓手，積極探索以“老年護理服務(wù)”為突破口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式，逐步改變“一床難求”的局面。

3.5.3 借鑒國外經(jīng)驗勇于探索

①醫(yī)保基金劃撥。是否可以依托基本醫(yī)療保險基金，從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥一定比例，建立老年護理服務(wù)專項資金，對于老年人在建立家庭病床中產(chǎn)生的非醫(yī)療護理、生活護理費用，給予適當補貼。②引入時間儲蓄。對參加家庭護理的非專業(yè)護理人員，如志愿者、義工等，由社區(qū)計量考核計入護理服務(wù)時間儲蓄。借鑒義務(wù)獻血的用血機制，時間儲蓄可以支付自己及直系親屬的護理需求。比如，德國年滿18歲的公民，可利用公休日或節(jié)假日為老年公寓或老年病康復中心服務(wù)，不拿報酬，將來年老或需要護理時，可以獲得同樣時間的照顧[8]。

總之，在人口老齡化進程中，如何維護好老年人的健康、提高老齡人群的生活質(zhì)量、為老年人提供全面、系統(tǒng)、規(guī)范、完善的服務(wù)將是我區(qū)衛(wèi)生部門及相關(guān)從業(yè)人員研究的主要課題，相信有了政策、制度和保障體系的建立，我國的老年護理事業(yè)必將有著美好的前景和廣闊的發(fā)展空間。

[1] 國家統(tǒng)計局.2010年人口普查主要數(shù)據(jù)公告[R].2011.

[2] 湯文巍.上海市老年長期護理(LTCI)研究[M].上海:復旦大學,2005.

[3] 王巖梅,王磊.我國實行長期護理保險的可行性分析[J].中華護理雜志,2007,42(10):926-928.

[4] 劉晶.上海城市生活不能自理老人生活照料狀況及意愿研究[J].西北人口,2001(2):67-71.

[5] 徐勤,湯哲.我國長期護理的現(xiàn)狀與趨勢[J].人口與經(jīng)濟,2007(2):6-12.

[6] 桂世勛.構(gòu)建廣義的老年照料體系[J].人口與發(fā)展,2008(3):78-83.

[7] 曹俊山,李建梅,葛昌瑞.上海市老年護理服務(wù)現(xiàn)狀及完善保障制度的建議[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(6):404-405.

[8] 劉曉敏.德國的老年護理[J].中華護理雜志,2001,36(7):559-560.