肩峰撞擊癥與喙肱壓迫癥的鑒別診斷和治療體會

占新華* 李孟軍 王 東 馮 志

（上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院骨科，上海 201805）

喙肱沖擊癥是肩關(guān)節(jié)周圍炎中最常見、最重要的病因及疾病，早期為肩關(guān)節(jié)無明顯誘因出現(xiàn)疼痛，特別是夜間疼痛，患肩側(cè)臥時尤其明顯，病程中患者可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外展、外旋，水平內(nèi)收障礙，表現(xiàn)為梳頭、扣腰帶動作困難，特別是晚期稱之為“冰凍肩”或“凝結(jié)肩”，好發(fā)年齡為40～50歲的女性患者，故又稱“五十肩”。且為門診骨病中常見、高發(fā)疾病，診斷不清楚會導(dǎo)致治療的無效，延長病程，錯過保守治療時機[1-4]。因此，對于提高該疾病的診斷水平具有非常積極的意義。本研究通過用隨機對照方法，本人自2010年5月至2012年5月期間診治的門診100例肩關(guān)節(jié)周圍炎患者，用局封治療的治療措施來研究同時具有肩峰撞擊征陽性（肩關(guān)節(jié)外展障礙）、疼痛的患者哪些是肩峰撞擊癥，哪些是喙肱沖擊癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月至2012年5月期間診治的門診100例肩關(guān)節(jié)周圍炎患者均經(jīng)過肩關(guān)節(jié)X線片檢查無外傷性、骨質(zhì)破壞、無感染，后隨訪肩部均無腫瘤、感染、外傷。

100例患者中男性35例，女65例，發(fā)病年齡33歲至70歲，平均年齡52歲，肩關(guān)節(jié)外展障礙，外展角度在45°以下的為42例，外展角度在30°以下的30例，外展角度在60°到80°之間的28例。所有病例均同時具備肩峰撞擊征陽性（肩關(guān)節(jié)外展障礙）及喙肱沖擊征陽性（水平內(nèi)收試驗陽性），所有患者均為因肩關(guān)節(jié)疼痛而第一次就診。同時兩組患者的一般資料具有可比性。

1.2 方法

本研究為隨機對照研究，根據(jù)相同體征患者用局部藥物注射治療不同部位分為甲組與乙組。甲組50例患者，乙組50例患者，其中甲組給予肩峰下注射曲安奈德10mg加2%利多卡因5mL混合注射，乙組給予喙肱間隙注射曲安奈德10mg加2%利多卡因5mL混合注射，治療1周后評價兩組患者疼痛緩解效果、肩關(guān)節(jié)功能改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)及臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)包括疼痛評分的變化

采用國際通用標(biāo)準(zhǔn)疼痛視覺模擬評分法（VAS評定療效，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。于治療前、后同一天評定疼痛強度。止痛效果評定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效（CR）：疼痛程度減輕≥2個級差；②有效（PR）疼痛程度≥1個級差；③無效（NR）疼痛程度減輕＜1個級差或不變或加劇。總有效率=（顯效+有效）/全部病例數(shù)×100%。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評價

采用Mallet評分對肩部的五個基本動作行量化評價：①肩外展：＞90°為3分，30°～90°為2分，＜30°為1分。②肩中立位外旋：＞20°為3分，0°～20°為2分，＜0°為1分。③手到頸項：“容易”為3分，“困難”為2分，“不能”為1分。④乎到脊柱：T12水平為3分，S1水平為2分，“不能”為1分。⑤手到嘴：肩內(nèi)收＜40°為3分，部分喇叭征2分，完全喇叭征1分。

上述5個動作滿分為15分，無明顯改善+輕度改善者S為3～7分，中度改善M為7～10分，明顯改善L為11～15分，肩關(guān)節(jié)功能改善有效率=（中度改善+明顯改善）/全部病例數(shù)×100%（引自：NarakasA.1987.Obstertric albrachial plexus injuries.In：Lamb D Wed.Theparalysedh and.Edinburgh：Churchill Livingstone，116.）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，兩組或多組生存率比較采用Log-Rank檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止痛效果比較

甲組止痛總有效率為16%，，乙組為75%，甲組明顯低于乙組，兩組之間的差別具有顯著性意義（P＜0.05），見表1。

表1 對于查體均有肩峰撞擊征陽性及喙肱沖擊征陽性者，做局部封閉治療措施止痛效果的比較（例%）

2.2 肩關(guān)節(jié)功能改善

甲組改善者為12例，占比24%；乙組改善者為37例，占比74%，甲組肩關(guān)節(jié)功能改善明顯低于乙組，兩組之間的差別具有顯著性意義（P＜0.05），見表2。

表2 對于查體均有肩峰撞擊征陽性及喙肱沖擊征陽性者，做局部封閉治療措施肩關(guān)節(jié)功能改善的比較（例%）

3 討論

原發(fā)性肩關(guān)節(jié)周圍炎中肩峰撞擊癥與喙肱沖擊癥是常見病、多發(fā)病，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響，基于研究和正確處理該類疾病，原仁濟醫(yī)院骨科主任王惠生教授曾做過100例生前有肩痛的尸體，后均經(jīng)研究證實為冰凍肩患者，大部分尸體標(biāo)本肩關(guān)節(jié)多為喙肱韌帶慢性炎癥、潰瘍、瘢痕攣縮，故根據(jù)該特點將其作病理切片檢查，且根據(jù)特點分為三期，早期為充血水腫期，中期為潰瘍期，晚期為瘢痕攣縮期，也是基于這篇科研報導(dǎo)，王惠生教授針對肩峰撞擊癥患者三期，特別是早中期患者首選肩峰下注射曲安奈德，針對喙肱壓迫癥患者則給予喙肱間隙喙肱韌帶處肌注，但往往很多喙肱壓迫癥的患者在中晚期即出現(xiàn)了肩峰撞擊征陽性，很多臨床醫(yī)務(wù)工作者很容易誤診為肩峰撞擊癥，該類患者往往治療效果極差，屬于誤診，而如果查體中發(fā)現(xiàn)肩峰撞擊征陽性，同時喙肱沖擊征亦表現(xiàn)為陽性，應(yīng)該考慮何種疾病往往困擾臨床醫(yī)師[6-8]。也正是居于此種診療過程中的困擾，本人于2010年5月至2012年5月間收集100例甲組及乙組病例各50例作隨機對照研究，經(jīng)過兩組對照研究發(fā)現(xiàn)，甲組病例診斷為肩峰撞擊癥患者行肩峰下曲安奈德注射止痛有效率34%，遠較診斷為喙肱壓迫癥于喙肱間隙喙肱韌帶處注射者止痛有效率84%低，兩組之間的差別具有顯著性差異（P＜0.05），肩關(guān)節(jié)功能改善評估甲乙兩組分別為24%與74%，兩組之間的差別具有顯著性差異（P＜0.05），因此，通過對上述臨床病例隨機對照研究分析，結(jié)果表明：對于體征同時具備肩峰撞擊征陽性與喙肱沖擊征陽性者，應(yīng)診斷為喙肱壓迫癥，而非肩峰撞擊癥，于喙肱間隙注射藥物有效，特別是針對早中期患者有明顯效果，同時也發(fā)現(xiàn)單純的肩峰撞擊征陽性而無喙肱沖擊征陽性者均為肩峰撞擊癥，基于以上敘述，本人認為，該項研究對于診斷和鑒別肩峰撞擊癥、喙肱沖擊癥有十分重要的意義。

[1] 王惠生.喙肱沖擊癥,引發(fā)原發(fā)性冰凍肩的主要病因[J].上海醫(yī)學(xué),1990,13(10):559-564.

[2] Bunker T.Frozen shoulder[J].Orthop Trauma,2011,25(1):11-18.

[3] Warner J,Allen A,Marks PH,et al.Athroscopic release for chronic refractory adhesive capsulitis of the shoulder[J].J Bone Joint Surg(Amer),1996,78(12):1808-1816.

[4] Snow M,Boutros I,Funk L.Posterior arthroscopic capsular release in frozen shoulder[J].Arthroscopy,2009,25(1):19-23.

[5] Pouliart N,Somers K,Eid S,et al.Variations in the superior capsuloligamentous complex and description of a new ligament[J].J Shoudler Elbow Surg,2007,16(5):821-836.

[6] Codman EA.The shoulder[M].Boston: Thomas Todd,1994.

[7] Older MW,McIntyre JL,Lloyd GJ.Distension arthrography of the shoulder joint[J].Can J Surg,1976,19(3):203.

[8] Neviser RT,Neviaser TJ.The frozen shoulder. Diagnosis and management[J].Clin Othhop Related Res,1987(223):59.