75例肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的療效

劉云漢

（沅陵縣中醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 懷化 419600）

食管靜脈曲張破裂出血屬于失代償期的肝硬化的一種常見并發(fā)癥，傳統(tǒng)上一般采取大量并迅速補(bǔ)液、輸血處理，雖能一定程度緩解病情，但效果不明顯，仍會(huì)出現(xiàn)部分由于失血性休克、多功能衰竭致死的案例[1]。本研究中通過觀察探討肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的療效，總結(jié)其臨床治療價(jià)值如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年4月至2011年4月75例肝硬化食管靜脈曲張出血的患者，男44例，女31例，年齡在26～72歲，中位年齡為（52.7±1.3）歲，均符合2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療的試行方案中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照其中的臨床分級(jí)，分為輕度13例，中度40例，重度22例。按照肝功能Child-Pugh分級(jí)，分為A級(jí)28例，B級(jí)26例，C級(jí)21例。皆采取胃鏡下套扎治療，對(duì)其臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其治療效果。

1.2 方法

迅速建立起靜脈通道，采取補(bǔ)液、輸血、吸氧等常規(guī)治療，全程使用心電監(jiān)護(hù)，使患者的收縮壓保持超過90mmHg；采取40mg的洛賽克進(jìn)行1～2d靜脈滴注，必要時(shí)采取25～50μg/h的生長抑素維持性靜脈滴注；術(shù)前進(jìn)行凝血機(jī)制、血細(xì)胞、血型等檢測(cè)。首先，采取電子胃鏡檢查（Cook公司生產(chǎn)，型號(hào)：Fujinon450型），以氣道管理裝置與六環(huán)套扎器等對(duì)食管靜脈的出血部位及曲張程度進(jìn)行觀察，針對(duì)視野模糊的患者，采取冰生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗；然后常規(guī)退鏡，安裝好結(jié)扎器，再次進(jìn)鏡后，在出血位置的下緣采取結(jié)扎處理。使用胃鏡的頭端對(duì)準(zhǔn)同時(shí)于曲張的靶靜脈接觸，從而啟動(dòng)負(fù)壓吸引裝置，把曲張的靜脈吸入到內(nèi)套柱里面，觀察到吸入到靜脈球后，滿視野皆呈現(xiàn)紅色，可將把手扭動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，把牽拉線收緊，進(jìn)而帶動(dòng)外套柱上部的“O”型橡皮圈，促進(jìn)其釋放，然后在被吸引到的靜脈球的根部進(jìn)行結(jié)扎，注入氣后將負(fù)壓解除，促使被結(jié)扎的靜脈球能夠從套管口脫離，被結(jié)扎的靜脈球迅速變成紫色的帶蒂息肉樣塊，認(rèn)為結(jié)扎成功。之后再根據(jù)上述步驟對(duì)其他位點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎[2]；針對(duì)沒有出現(xiàn)活動(dòng)性出血的患者，選擇在賁門口齒狀線的位置周圍，由下而上盡量把視野內(nèi)的食管曲張靜脈采取多位點(diǎn)與密集的結(jié)扎處理，使相鄰的兩個(gè)套扎點(diǎn)間的距離在2cm左右，每次結(jié)扎點(diǎn)為12～18個(gè)，每條曲張靜脈上一般結(jié)點(diǎn)為4～6個(gè)[3]。盡可能避開對(duì)潰瘍及糜爛面進(jìn)行操作，防止引起大出血發(fā)生；針對(duì)出現(xiàn)活動(dòng)性出血的患者，選擇在血管破裂出血的位置，距離肛側(cè)2cm左右的位置，先采取套扎處理達(dá)到阻斷血流，止血的效果，再按照上述步驟從食管的下端起從下到上進(jìn)行套扎處理。術(shù)后常規(guī)采取感染、抑酸等處理，禁食、禁止飲水6～24h，術(shù)后2周可以給予流質(zhì)飲食，盡快避免給予刺激性或者粗硬的食物，注意避免可能使腹壓升高的因素，對(duì)黑便或者嘔吐的色、量、次數(shù)進(jìn)行觀察記錄。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范中關(guān)于肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)如下[4]，顯效：經(jīng)治療后出血停止，EV消失，無并發(fā)癥發(fā)生，無再次出血和中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的案例；有效：經(jīng)治療后出血基本停止，EV分級(jí)降低，偶見并發(fā)癥，再次出血和中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的案例；無效：經(jīng)治療后仍出血不止，需要中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)大出血或者合并嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組不同Child-Pugh分級(jí)的患者EV復(fù)發(fā)率、再次出血率的數(shù)據(jù)通過卡方軟件V1.61版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，期間的數(shù)據(jù)使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量單位使用%表示，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例患者經(jīng)治療后顯現(xiàn)48例，有效23例，無效4例，中轉(zhuǎn)外科手術(shù)4例，術(shù)后出現(xiàn)胸骨后痛13例（可自行緩解），5～10d大出血有3例（再次鏡下止血治療后出血停止），發(fā)熱1例（物理降溫后退熱），多器官衰竭1例，死亡1例（為多器官功能衰竭搶救無效），總有效率為94.7%。按照肝功能Child-Pugh改良分級(jí)，A級(jí)與B級(jí)患者的食管靜脈曲張（EV）復(fù)發(fā)率、再次出血率比較無明顯的差異（χ2=0.86，1.15，P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A級(jí)與C級(jí)，B級(jí)與C級(jí)患者的EV復(fù)發(fā)率、再次出血率、5～10d大出血率比較具有顯著性差異（χ2=9.95，15.40，21.29，13.67，15.4，15.40，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同Child-Pugh分級(jí)的患者EV復(fù)發(fā)率、再次出血率、5～10d大出血發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

本研究中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)肝硬化食管靜脈曲張出血患者采取胃鏡下套扎治療，經(jīng)治療后中轉(zhuǎn)外科手術(shù)4例，術(shù)后出現(xiàn)胸骨后痛13例，5～10d大出血有3例，發(fā)熱1例，多器官衰竭1例，死亡1例，總有效率為94.7%，可見其治療效果理想，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較低。在1986年，Stiegmann等首次報(bào)道指出[5]，采取橡皮圈對(duì)食管曲張靜脈進(jìn)行套扎，能夠在處理后，在黏膜下和黏膜發(fā)生無菌性炎癥、血栓形成、組織缺血缺氧等，甚至發(fā)生閉塞食管曲張靜脈，由于組織壞死脫落后，成為潰瘍，并逐步愈合；尚瑞蓮等報(bào)道中指出[6]，采取胃鏡下進(jìn)行套扎治療食管靜脈曲張破裂出血的止血成功率達(dá)98%，術(shù)后6d出現(xiàn)反復(fù)便血有2%，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，與文研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果無明顯差異。

另外，本研究中統(tǒng)計(jì)可見，A級(jí)與B級(jí)患者的食管靜脈曲張（EV）復(fù)發(fā)率、再次出血率比較無明顯的差異，A級(jí)與C級(jí)，B級(jí)與C級(jí)患者的EV復(fù)發(fā)率、再次出血率、5～10d大出血率比較具有顯著性差異，顯示對(duì)食管急診靜脈曲張破裂出血的治療中，采取套扎止血是其最為可靠的處理措施，尤其對(duì)于肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)的患者，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，采取內(nèi)鏡下處理效果更為合適[7]。

綜上所述，肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的療效確切，屬于目前肝硬化食管靜脈曲張出血最為理想、有效的治療方式，其臨床適應(yīng)癥廣，止血迅速，復(fù)發(fā)少，能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，具有重要的臨床意義。

[1] 萬曉強(qiáng),鄭紫丹,楊杰.肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的療效[J].西南國防醫(yī)藥,2011,21(11):1182-1183.

[2] Bendseten F,Krag A,Moller S.Treatment of acute variceal bleeding[J].Dig Liver Dis,2008,40(3):328-336.

[3] 荀福義,柳忠生.胃鏡套扎術(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張出血的臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12(26):48-49.

[4] 中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì).食管靜脈曲張的首選內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,4(3):149-151.

[5] Stiegmann GV,Goff IS,Sun JH,et a1.Technique and early clinical results of endoscopic variceal ligation(EVL)[J].Surg Endosc,1989,3(2):73-78.

[6] 尚瑞蓮,李兆申,金震東,等.內(nèi)鏡套扎術(shù)急癥止血治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效觀察[J].實(shí)用肝臟病雜志,2009,12(4):268-169.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì).肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治[J].中華肝臟病雜志,2008,16(8):564-566.