手術(shù)治療無脊髓損傷胸腰椎骨折效果的臨床分析

李立新

（吉林省白城醫(yī)學(xué)高等附屬醫(yī)院，吉林 白城 137000）

胸腰椎骨折是一種常見的脊柱損傷，列脊柱骨折脫位之首，因其位于活動度高的腰椎和活動度小的胸椎交界點(diǎn)，活動相對較為頻繁，因此，容易發(fā)生損傷，其發(fā)生率約占整個脊柱骨折發(fā)生率的90%左右，其中大部分合并有脊髓損傷，也有少部分無脊髓損傷。在治療方法上，目前，對無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折存在爭議，如果患者合并有脊髓損傷，原則上應(yīng)該早期做減壓、內(nèi)固定手術(shù)。無脊髓損傷的胸腰椎骨折約占整個胸腰椎骨折的33.7%[1]。我院收治80例無脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，其中研究組40例患者采用手術(shù)治療并與保守治療進(jìn)行比較，獲得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院近年來收治的無脊髓損傷的80例胸腰椎骨折患者，隨機(jī)分為研究組和對照組各40例。研究組中。男21例，女19例；年齡最小18歲，最大80歲，平均45歲；受傷到就診時間在4h～7d之間，平均24h；從損傷節(jié)段看，7例T11，11例T12，13例L1，4例L2，3例L3，1例L4，l例L5；從致傷原因看，高處墜落傷12例，交通事故傷11例，摔傷和各重物砸傷5例，壓砸傷4例，其它傷3例；按Dennis分型，壓縮性骨折18例，爆裂性骨折11例，骨折脫位8例，安全帶損傷3例。對照組中，男18例，女22例，；年齡最小17歲，最大81歲，平均44歲；受傷到就診時間5h～6d，平均23h；從損傷帶段看，5例T11，11例T12，12例L1，5例L2，4例L3，1例L4，l例L5；從致傷原因看，高處墜落傷11例，交通事故傷9例，摔傷7例，壓砸傷5例，重物砸傷4例，其它傷4例；按Dennis分型，壓縮性骨折17例，爆裂性骨折12例，骨折脫位7例，安全帶損傷4例。所有患者均獲得6～18個月的隨訪。兩組患者在性別構(gòu)成，平均年齡和就診時間、損傷節(jié)段、致傷原因以及分型構(gòu)成等方面比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)指征

具備以下三項(xiàng)之一者即可準(zhǔn)備手術(shù)：①車禍或糾紛患者本人強(qiáng)烈要求手術(shù)復(fù)位固定；②腰椎CT片顯示椎體骨折塊后突入椎管內(nèi)4mm以上；③腰椎CR片顯示椎體高度壓縮在1/2以上。

1.3 治療方法

研究組40例采用手術(shù)治療。患者全麻后俯臥于弓形架上，使腹部懸空，采用后正中切□，以傷椎棘突為中點(diǎn)，向兩側(cè)擴(kuò)展，切口長約10～14cm，使傷椎及其上下相鄰的椎體棘突、椎板和關(guān)節(jié)突充分顯露出來。在傷椎上下椎體椎弓根處安放4枚椎弓根螺釘。用撐開器撐開椎間隙，再把螺栓擰緊固定好，直到被壓縮的椎體恢復(fù)正常的高度。裝上連接桿，固定兩側(cè)螺栓，根據(jù)CT及X線片決定進(jìn)釘深度。沖洗創(chuàng)面，放引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后囑患者臥床，常規(guī)給予抗菌、止血藥物治療，48～72h后根據(jù)情況撥除引流管。2周后傷口可以拆線，4周后后可以帶上腰背固定帶逐漸下床活動。術(shù)后12～18個月可以取出內(nèi)固定。

對照組給予保守治療，患者入院后立即給予鎮(zhèn)痛劑，通過脊柱X線片確定受傷椎體的位置并在患者背部做標(biāo)記，在胸腰椎后背骨折處橫墊一高軟枕，約20cm×15cm×10cm，在1周內(nèi)根據(jù)患者最大耐受力逐漸升高枕墊高度，傷后1周開始就可以在床上進(jìn)行5點(diǎn)式的腰背肌功能鍛煉，2周后改用三點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉，每天堅持，電聯(lián)過程要循序漸進(jìn)，保持臥床2個月，堅持使用1～2個月復(fù)位后高度的矯形枕墊。鍛煉的次數(shù)和強(qiáng)度以患者能忍受為原則，1～2個月后抽片觀察骨折復(fù)位與愈合情況，可穿戴過伸腰背的固定帶適當(dāng)?shù)幕顒?，腰背固定帶可佩戴至傷?～6個月。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效，患者感覺胸腰部不適基本消失，胸腰部活動功能完全或基本恢復(fù)，攝片檢查大部分受壓縮的椎體恢復(fù)正常形態(tài)，骨折愈合。有效，有輕微的胸腰痛或者活動時感覺胸腰痛，攝片檢查胸腰段椎體形態(tài)比治療前有所改善，骨折基本愈合。無效，胸腰部仍然疼痛，攝片檢查局部畸形無改變，胸腰部活動受限。

1.5 統(tǒng)計方法

采用秩和檢驗(yàn)比較治療效果的優(yōu)劣。

2 結(jié)果

按照療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，所得臨床療效結(jié)果見表1。秩和檢驗(yàn)表明，研究組效果優(yōu)于對照組（uc=2.93.，P＜0.05）。

表1 兩組患者的臨床療效比較

3 討論

老年患者多有骨質(zhì)疏松，即使受到輕微的外力，也有可能引起胸腰椎骨折發(fā)生。因此，臨床上對于高處墜落傷，復(fù)合傷的患者必須常規(guī)行胸腰椎X線攝片，因?yàn)椴糠譄o脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，受傷早期行走、活動沒有影響，不容易引起患者及醫(yī)護(hù)人員的重視，實(shí)際有可能存在脊髓損傷，所以即使沒有出現(xiàn)癥狀也要多觀察一段時間，以免漏診，導(dǎo)致病情加重而延誤治療。1983年，Dennis提出“三柱理論”，將比較嚴(yán)重的胸腰椎骨折分為爆裂性骨折、壓縮性骨折、安全帶損傷和骨折脫位4種類型[2]。隨著脊椎內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，胸腰椎骨折治療的目的是使脊柱的解剖結(jié)構(gòu)完全或基本恢復(fù)，重建脊柱的完整性和穩(wěn)定性，使神經(jīng)組織徹底減壓，從而回復(fù)胸腰椎的功能。所以，對合并脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，趣來越多的臨床醫(yī)生采取早期手術(shù)的方法，但無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折至今沒有一致的意見。

胸腰椎是胸椎與腰椎間的移行區(qū)，這一區(qū)域正好位于胸椎與腰椎之間，而腰椎活動度較小、穩(wěn)定性較強(qiáng)，腰椎活動度較大、穩(wěn)定性相對較差，胸腰椎骨折作為椎體骨折中較為常見的類型，所產(chǎn)生的應(yīng)力集中使得胸腰椎更容易發(fā)生損傷，伴隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷進(jìn)步和脊柱生物力學(xué)研究的不斷深入，治療無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折方法各有選擇，大多數(shù)主張應(yīng)首無考慮骨折的穩(wěn)定性，尤其是無脊髓神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折穩(wěn)定程度。對于無脊髓神經(jīng)損傷或者脊髓神經(jīng)損傷輕微，且相對穩(wěn)定的胸腰椎骨折患者，可以給予保守治療，也能取得較好的效果。對無神經(jīng)損害的爆裂性骨折作比較研究后認(rèn)為，手術(shù)治療效果要優(yōu)于保守治療。在選擇手術(shù)治療還是保守治療時，要根據(jù)傷情和檢查結(jié)果來決定。目前，越來越多的學(xué)者認(rèn)為保守治療不能使脊柱得到解剖復(fù)位，患者不能早期進(jìn)行活動，所以認(rèn)為手術(shù)治療比保守治療有更好的長期療效。一般來說，對于穩(wěn)定性骨折，原則上應(yīng)該采取保守抬療，單純的前柱或后柱損傷可視為穩(wěn)定性骨折，骨折穩(wěn)定性的判斷主要是根據(jù)Dennis的三柱理論。中柱損傷均為不穩(wěn)定骨折，對于不穩(wěn)定型胸腰段骨折、Chance骨折等應(yīng)盡早手術(shù)，以保護(hù)脊髓神經(jīng)的功能，改善預(yù)后。由于個體差異，椎管發(fā)育較小者應(yīng)放寬手術(shù)指征。

臨床上治療胸腰椎骨折手術(shù)方法很多，包括前入路、后入路、前后聯(lián)合入路以及微創(chuàng)手術(shù)。其中，后路內(nèi)固定技術(shù)在固定與融合范圍上取得較太的進(jìn)展，前路手術(shù)椎管減壓效果比較好，預(yù)后滿意，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較快，容易重建脊柱正常的序列，并且能有效的糾正后凸畸形，創(chuàng)傷大，手術(shù)持續(xù)時間長，出血量相對較多，運(yùn)用上有一定的限制。而后路手術(shù)操作相對比較容易，出血量少，對身體創(chuàng)傷小、木后恢復(fù)較快，椎弓根固定系統(tǒng)可以重建椎體正常的高度，保持脊柱的穩(wěn)定性，維持腰椎生理曲度，頑固性腰背痛及神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)機(jī)會降低了，有利于骨組織的恢復(fù)，減少了臥床時間及護(hù)理量，是目前臨床醫(yī)生的最佳選擇，也被越來越多的患者所接受。

脊柱骨折復(fù)位內(nèi)固定只能提供暫時的穩(wěn)定，由于骨折后的椎體呈“蛋殼樣”改變，骨折間隙生成的疤痕組織對骨折愈合有一定影響，影響脊椎后期的穩(wěn)定性。手術(shù)方法的選擇取決于患者的損傷類型，首先醫(yī)生要熟練掌握手術(shù)方法，選擇最佳的手術(shù)方案，避免或降低手術(shù)并發(fā)癥，是醫(yī)生要解決的基本的也是最重要的問題。

[1] 陳應(yīng)超,李健.胸腰椎爆裂骨折的治療和展望[J].中國矯形外科雜志,2010,18(2):132-136.

[2] 劉青林,錢銳,陳榮春,等.胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定治療體會[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(10):1761.