某院門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的分析及建議

馬旖旎 劉 圣 徐維平 李 民 侯 環(huán)

（安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于2007年5月1日起實(shí)施《處方管理辦法》，明確要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)”。但是由于沒(méi)有統(tǒng)一的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，因此各地處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展的水平和程度參差不齊。鑒于此，衛(wèi)生部于2010年3月份正式頒布《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》），對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行規(guī)范。我院是一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，試運(yùn)行兩年，藥劑科于2010年底正式開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，按照《規(guī)范》中“門(mén)急診處方的抽樣率不少于總處方量的1‰，且每月處方絕對(duì)數(shù)不少于100張”的規(guī)定，每月隨機(jī)抽查120份門(mén)急診處方，共計(jì)960張?zhí)幏剑膳R床藥師進(jìn)行處方合理性評(píng)價(jià)，將分析數(shù)據(jù)錄入到處方月點(diǎn)評(píng)工作表中。現(xiàn)將我院2011年9月至2012年4月處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果及點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的問(wèn)題分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

處方點(diǎn)評(píng)工作小組依據(jù)《處方管理辦法》及《規(guī)范》中處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)規(guī)定，隨機(jī)抽取我院2011年9月至2012年4月門(mén)急診處方，每月120張，總計(jì)960張，進(jìn)行審核點(diǎn)評(píng)及統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

依據(jù)《處方管理辦法》和《規(guī)范》中的各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，運(yùn)用Excel表格，對(duì)開(kāi)具處方所用藥品的數(shù)量、國(guó)家基本藥物品種數(shù)、每張?zhí)幏降慕痤~、抗菌藥（有/無(wú)）、注射劑（有/無(wú)）以及用藥的合理性等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、統(tǒng)計(jì)分析。以國(guó)家藥典《臨床用藥須知》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年版）、藥品說(shuō)明書(shū)及處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范作為評(píng)價(jià)每張?zhí)幏劫|(zhì)量的依據(jù)，對(duì)問(wèn)題處方進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo)點(diǎn)評(píng)結(jié)果

依據(jù)處方點(diǎn)評(píng)工作表中規(guī)定的內(nèi)容，本次抽取的960張?zhí)幏降母黜?xiàng)指標(biāo)歸納如下：點(diǎn)評(píng)的960張?zhí)幏街?，單張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)2.03，藥品通用名稱(chēng)使用率95.76%；國(guó)家基本藥物使用率38.47%；抗菌藥使用率20.51%；注射劑使用率為28.94%；平均每張?zhí)幏浇痤~254.66元；無(wú)診斷處方百分率2.12%，處方合格率為77.50%。

2.2 不合理處方基本情況

依據(jù)《規(guī)范》，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，本次點(diǎn)評(píng)中，部分處方包含了不合理處方中的兩項(xiàng)，如既是不規(guī)范處方又是用藥不適宜處方，現(xiàn)逐一進(jìn)行分析如下。

2.2.1 不規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

在所抽取的960張?zhí)幏街校灰?guī)范處方有182張，占所抽取處方的18.96%，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不規(guī)范處方結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.2.2 用藥不適宜處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果在所抽取的960張?zhí)幏街?，用藥不適宜處方有57張，占所抽取處方的5.94%，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.3 超常處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果在所抽取的960張?zhí)幏街?，超常處方?8張，占所抽取處方的1.88%，具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 用藥不適宜處方結(jié)果統(tǒng)計(jì)

表3 超常處方結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 處方基本指標(biāo)分析

調(diào)查結(jié)果顯示，抽查點(diǎn)評(píng)處方960張，不合格處方216張，處方合格率77.5%，與國(guó)家三甲醫(yī)院處方合格率≥95%的要求還有一定差距。平均每張?zhí)幏?.03種藥品，未見(jiàn)超過(guò)5種藥品的單張?zhí)幏剑骄盟幤贩N數(shù)的均值未超過(guò)WHO中國(guó)家制訂的1.6～2.8種的標(biāo)準(zhǔn)[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)聯(lián)合使用5種以下的藥物時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.2%，而聯(lián)合用20 種以上的藥物時(shí)發(fā)生率可上升為45%[2]。故一般若必須聯(lián)合用藥則應(yīng)控制在5種以下?？咕幬锸褂寐?0.51%，基本達(dá)到2011年《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%的規(guī)定；注射劑使用百分率28.94%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的19%[3]、25.08%[4]，高于WHO發(fā)展中國(guó)家合理用藥指標(biāo)13.4%～24.1%[5]，處方中國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率為38.47%；藥品通用名使用率為95.76%（從今年6月起我院已通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將所有處方藥物名稱(chēng)更改為通用名）；平均每張?zhí)幏浇痤~254.66元。

3.2 抗菌藥物使用分析

本次研究將抗菌藥物處方單獨(dú)進(jìn)行分析如下：本院門(mén)急診抗菌藥物使用率為20.51%，符合WHO制定的20.0%～6.8%的標(biāo)準(zhǔn)[6]，平均處方金額181.19元。其中單用抗菌藥處方百分率平均為88.35%，二聯(lián)使用10.33%，三聯(lián)使用1.32%，未見(jiàn)四聯(lián)用藥。所使用的抗菌藥中，國(guó)家基本藥物使用百分率33.01%，不符合適應(yīng)癥藥物百分率 28.13%，注射劑使用百分率 16.78%。點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)是無(wú)指征的應(yīng)用。如上呼吸道感染患者，90%以上由病毒引起，用抗菌藥物是無(wú)效的[7]。抗菌藥物使用率最高的是頭孢菌素類(lèi)，其次是喹諾酮類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。點(diǎn)評(píng)過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)選用三代頭孢菌素類(lèi)和三、四代喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的現(xiàn)象較為普遍，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定的嚴(yán)格按照適應(yīng)證和細(xì)菌特性選擇抗菌藥物，應(yīng)引起臨床醫(yī)師注意。

4 處方點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題

4.1 處方不完善

由于門(mén)診患者多，醫(yī)師工作量大，醫(yī)師給每個(gè)患者診斷的時(shí)間有限，加之一些患者攜帶的病歷資料不全，會(huì)給醫(yī)師診斷帶來(lái)困難，對(duì)于是否首先使用國(guó)家基本藥物、是否無(wú)指征用藥的判斷存在局限性。加之部分醫(yī)師缺乏責(zé)任心，如診斷為 “腹疼待查”開(kāi)具抗菌藥物，診斷中無(wú)法明確是否由細(xì)菌感染引起，這給藥師調(diào)劑藥品和點(diǎn)評(píng)處方也帶來(lái)困難。在點(diǎn)評(píng)處方時(shí)，由于“特殊情況”、“無(wú)正當(dāng)理由” 的內(nèi)涵太廣，每個(gè)藥師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和對(duì)規(guī)章制度的理解存在差異[8]，因此不好界定和判斷。處方承載的信息量有限，點(diǎn)評(píng)只能局限于點(diǎn)評(píng)分析用藥是否存在配伍禁忌、是否重復(fù)用藥等比較直觀的方面，難以進(jìn)行深入準(zhǔn)確的點(diǎn)評(píng)。

4.2 臨床藥師缺乏

據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局公布的數(shù)據(jù)稱(chēng)，截至2010年2月全國(guó)累計(jì)僅有17萬(wàn)余人取得執(zhí)業(yè)藥師資格，大部分是從事簡(jiǎn)單的藥劑工作，真正從事臨床用藥指導(dǎo)的藥師少之又少，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了臨床藥師的實(shí)際需求。當(dāng)前我們?nèi)狈εR床藥師臨床實(shí)習(xí)的場(chǎng)所，也缺乏合格的臨床藥師帶教[9]與培養(yǎng)?！兑?guī)范》規(guī)定，處方點(diǎn)評(píng)僅工作小組應(yīng)當(dāng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)，具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格。處方點(diǎn)評(píng)制度提高了藥師的工作門(mén)檻，對(duì)藥師業(yè)務(wù)水平的提高提出了緊迫的要求，處方點(diǎn)評(píng)遇到困難的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，而解決這一問(wèn)題的辦法就是繼續(xù)教育，即對(duì)已經(jīng)在工作崗位的藥師進(jìn)行深化教育，不僅僅是合理用藥方面，還應(yīng)包括臨床醫(yī)師診療水平方面，使其能勝任處方點(diǎn)評(píng)的職責(zé)。

4.3 道德意識(shí)的加強(qiáng)

藥學(xué)研究、實(shí)踐中的種種道德問(wèn)題，反映了我國(guó)藥學(xué)人員自律意識(shí)的減退[10]。在我國(guó)當(dāng)今社會(huì)條件下，藥學(xué)人員的職業(yè)道德對(duì)提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)院管理，發(fā)展醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)培養(yǎng)人才都有積極的影響。加強(qiáng)藥學(xué)人員的倫理道德教育，培養(yǎng)藥學(xué)人員遵守社會(huì)公德，在實(shí)踐中樹(shù)立實(shí)事求是的科學(xué)精神，使之熱愛(ài)藥學(xué)事業(yè)，努力學(xué)習(xí)藥學(xué)學(xué)科的新理論、新知識(shí)，掌握現(xiàn)代最進(jìn)步的專(zhuān)業(yè)知識(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)賄賂的嚴(yán)厲打擊。從而加強(qiáng)他律與自律的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)藥患之間的和諧溝通。

4.4 “處方點(diǎn)評(píng)”還處在初級(jí)階段

衛(wèi)生部于2007年5月1日起才開(kāi)始明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，“處方點(diǎn)評(píng)” 還處在初期試驗(yàn)階段，很多環(huán)節(jié)還沒(méi)有完善。目前的“點(diǎn)評(píng)”，實(shí)際上是在醫(yī)院內(nèi)部引入監(jiān)督機(jī)制來(lái)規(guī)范醫(yī)師的處方用藥。在不同的醫(yī)院，藥師的點(diǎn)評(píng)水準(zhǔn)參差不齊，藥師點(diǎn)評(píng)的結(jié)果很可能不被承認(rèn)和接受，要真正讓“處方點(diǎn)評(píng)”制度起到實(shí)效不僅要求藥師對(duì)醫(yī)師用藥的合理性進(jìn)行判斷，更重要的是要讓這些點(diǎn)評(píng)的結(jié)果能真正落實(shí)到實(shí)處，這需要配套的部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督和激勵(lì)，比如由醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)督促相關(guān)科室改進(jìn)，第二輪點(diǎn)評(píng)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)上一輪點(diǎn)評(píng)中指出問(wèn)題的改進(jìn)效果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的[11]。從而確?！疤幏近c(diǎn)評(píng)”的實(shí)效性， 更好地體現(xiàn)“以人為本”的藥學(xué)服務(wù)宗旨[12]。

4.5 探索建立系統(tǒng)化及標(biāo)準(zhǔn)化的處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)控體系

由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的認(rèn)識(shí)及重視程度存在差異，又缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)及相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)，存在點(diǎn)評(píng)方式簡(jiǎn)單、標(biāo)準(zhǔn)尺度掌握不統(tǒng)一等問(wèn)題，使得處方點(diǎn)評(píng)工作質(zhì)量及結(jié)果存在較大差異，難以形成處方點(diǎn)評(píng)的科學(xué)結(jié)論。WHO呼吁盡快建立有效的監(jiān)控體系來(lái)監(jiān)測(cè)和促進(jìn)藥物合理應(yīng)用[13]。將網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與處方點(diǎn)評(píng)相結(jié)合，提高點(diǎn)評(píng)效率與客觀性，利用信息技術(shù)建立監(jiān)測(cè)預(yù)警和處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)、評(píng)估、預(yù)警與處方點(diǎn)評(píng)改進(jìn)建義相結(jié)合的持續(xù)干預(yù)機(jī)制。

[1] 李洋,顏紅.處方信息的分析和利用[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2005,12(1):791.

[2] 陳新謙,金有豫,湯光援.新編藥物學(xué)[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:38.

[3] 秦廣東.2011年1-6月份我院門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)與用藥分析[J].藥品評(píng)價(jià),2011,8(24):16-19.

[4] 王珍,沈才宏.我院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐與分析[J].中國(guó)藥業(yè),2011,20(20):66-67.

[5] 傅衛(wèi),孫奕肼,孫軍安,等.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥及其管理措析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004,23(6):25-26.

[6] 宮淑艷,譚洪泉,石春生.我院門(mén)診處方抗菌藥物指標(biāo)調(diào)查及不合理用藥分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2009,9(3):190-192.

[7] 夏國(guó)俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則宣教手冊(cè)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2004:1-2.

[8] 鄭春杏.我院開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)踐體會(huì)[J].中國(guó)藥業(yè),2010,19(16):52-53.

[9] 李靜,隋康民,李霞.建立處方點(diǎn)評(píng)制度,提高處方合格率[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011, 5(3):244-245.

[10] 劉求梅.新形勢(shì)下醫(yī)德教育之問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2002,15(1):48-49.

[11] 甄健存.處方點(diǎn)評(píng)的方法與標(biāo)準(zhǔn)[J].藥品評(píng)價(jià),2010,7(6):57-60.

[12] 郭艷敏.關(guān)于門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)工作的幾點(diǎn)建議[J].2011,41(11):64-65.

[13] 趙懷全.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作的認(rèn)識(shí)與探討[J].中國(guó)藥物警戒,2011,8(8):477-479.