鹽酸貝那普利片單用和與氯沙坦鉀片聯(lián)用治療慢性充血性心力衰竭的臨床評(píng)價(jià)

楊 凱 張經(jīng)良

（1 山東省淄博市淄川區(qū)醫(yī)院內(nèi)三科，山東 淄博 255100；2 山東省淄博市第四人民醫(yī)院藥劑科，山東 淄博 255067）

慢性充血性心力衰竭(CHF)時(shí)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）被激活，血管緊張素Ⅱ（A Ⅱ）升高，增加了水鈉潴留和周圍血管阻力，代償過(guò)度，致心室進(jìn)行性擴(kuò)張，最終加重心力衰竭。因此阻斷RAAS，減少A Ⅱ的產(chǎn)生，成為現(xiàn)代治療CHF的重要手段。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）已成為治療CHF的一線藥物，幾乎可用于各種原因的CHF，但它并不能阻止CHF的繼續(xù)發(fā)展[1]。我院自2006年9月至2008年3月，采用鹽酸貝那普利片（以下稱貝那普利）聯(lián)合氯沙坦鉀片（以下稱氯沙坦）治療CHF28例，并單用鹽酸貝那普利片治療CHF27例作對(duì)照，以觀察其療效性，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2006年9月至2008年3月在我院住院的55例CHF患者，年齡22～74歲（平均51±8歲），隨即分為兩組：貝那普利+氯沙坦組28例，貝那普利組27例。兩組病例起病至少3個(gè)月，NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)，原發(fā)病分別為高血壓心臟病、冠心病、擴(kuò)張型心肌病和風(fēng)濕性瓣膜病。主要排除：新近中風(fēng)或心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肥厚型心肌病、嚴(yán)重呼吸道疾病、肝腎功能異常、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，低血壓及妊娠或哺乳期婦女。兩組病例在年齡、病程、心功能、血壓、心率、心胸比率等方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

入院后檢查肝腎功能、血清鉀離子濃度、胸部X片、心電圖、心臟彩超及心功能測(cè)定。所有病例均先給與穩(wěn)定劑量的利尿劑+地高辛，之后均給予貝那普利（商品名：洛丁新，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，10mg×14T/合，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030514，批號(hào)：060711，071128），2.5～5mg/d。第2周起貝那普利+氯沙坦組給予貝那普利5～10 mg/d和氯沙坦（商品名：科素亞，杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，50mg×7T/合，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000371，批號(hào)：062512，071226）12.5～50mg/d；貝那普利組繼續(xù)給予貝那普利，劑量逐漸調(diào)整到10～20mg/d-。療程3個(gè)月。

1.3 觀察方法

按NYHA心功能標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)用藥前后心功能，比較治療前后心胸比率、LVDd、LVEF。治療過(guò)程中每月復(fù)查血清鉀、肌酐各一次。隨時(shí)記錄不良反應(yīng)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心功能改善2級(jí)。有效：心功能改善1級(jí)。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總觀察例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療后兩組療效比較

貝那普利 +氯沙坦顯效率39.3%，總有效率89.3%；貝那普利組顯效率29.6%，總有效率85.2%。兩組療效比較（P＞0.05），差異無(wú)顯著性意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較n（%） （χ— ±s）

2.2 心臟結(jié)構(gòu)和功能改變

治療后兩組心胸比率、LVDd均明顯縮?。≒＜0.05），LVEF均明顯提高（P＜0.05），但貝那普利+氯沙坦組各項(xiàng)指標(biāo)改善更顯著，兩組比較差異有顯著性意義（P＜0.05）見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)改變比較（±s）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)改變比較（±s）

注：兩組比較，bP＜0.05

指標(biāo) 貝那普利+氯沙坦組(n=28) 貝那普利(n=27)治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值心胸比 0.71±0.07 0.57±0.05 0.14±0.04b 0.70±0.08 0.60±0.04 0.1±0.03 LVDd(mm) 65.4±4.8 56.7±5.0 8.6±4.0b 64.1±6.4 59.5±3.5 4.6±4.4 LVEF(%) 30.8±10.2 46.8±9.9 16.0±1.0b 29.1±9.3 43.4±11.7 14.3±5.5 K+(mmol/L) 4.31±0.20 4.35±0.11 0.04±0.001 4.29±0.18 4.31±0.17 0.02±0 .002 Cr(mmol/L) 66.5±4.3 64.7±3.7 1.8±0.42 65.8±3.2 67.2±4.1 1.4±1.09

2.3 不良反應(yīng)

兩組各有2例出現(xiàn)低血壓、頭昏，調(diào)整用藥劑量后均緩解；貝那普利+氯沙坦組出現(xiàn)頭痛1例，貝那普利組干咳1例，都可忍受，繼續(xù)用藥后逐漸消失。

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌異常在CHF的病程進(jìn)展中起著極其重要的作用。CHF時(shí)普遍存在交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的激活現(xiàn)象。AⅡ是RAAS中的主要介質(zhì)，已知AⅡ是通過(guò)與細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合而發(fā)揮作用的。AⅡ主要有兩種受體：AT1和AT2。AT1受體引起血管收縮、血管平滑肌增殖、心肌細(xì)胞增殖、醛固酮分泌及交感神經(jīng)激活；而AT2受體使血管擴(kuò)張，抗血管和心肌增殖。在CHF早期，AⅡ升高，增加前后負(fù)荷，維持心輸出量和組織灌注，但這一代償機(jī)制導(dǎo)致進(jìn)行性心室擴(kuò)張，最終加重心力衰竭[2]。AⅡ升高的幅度與CHF的嚴(yán)重性呈正相關(guān)。因此抑制AⅡ的異常升高對(duì)心血管有保護(hù)作用[3,4]。然而近年來(lái)包括ACEI的治療雖然明顯改善了CHF患者的預(yù)后，但CHF的癥狀仍在繼續(xù)發(fā)展。原因是ACEI不能完全抑制AⅡ的形成，有相當(dāng)一部分AⅡ是由非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）途徑（即非經(jīng)典途徑）催化形成的，這就影響了ACEI的療效。同時(shí)，ACEI抑制AⅡ的生成會(huì)導(dǎo)致AⅡ受體上調(diào)，增加對(duì)AⅡ的敏感性，也會(huì)影響療效。另外ACEI的特異性不高，它在阻斷ACE的同時(shí)還抑制緩激肽的降解，增加循環(huán)中前列環(huán)素的水平，引起干咳、血管神經(jīng)性水腫、高血鉀等副作用。血管緊張素受體阻滯劑（ARB）在受體水平上選擇性地阻斷AT1受體，故無(wú)論AⅡ來(lái)源于ACEI途徑或是非經(jīng)典途徑，均能被完全阻斷，從而更有效和完全阻斷AⅡ的各種負(fù)性作用。因ARB對(duì)ACE無(wú)抑制作用，不會(huì)提高血漿中的緩激肽水平，故較少造成ACEI常見(jiàn)的咳嗽副作用。此外ARB阻斷AT1受體的作用，故發(fā)揮了雙重效應(yīng)[5]。有研究表明單獨(dú)使用ARB治療CHF具有潛在的治療作用[6]。但目前能獲得的資料并不支持ARB比ACEI更有效[7]。ARB在治療CHF中的地位尚需更多的臨床試驗(yàn)來(lái)確立。

本研究結(jié)果表明，貝那普利+氯沙坦組聯(lián)合治療CHF患者，與單用貝那普利組相對(duì)照，發(fā)現(xiàn)兩組治療效果相似，但貝那普利+氯沙坦組在減輕左室重構(gòu)和改善心功能方面優(yōu)于貝那普利組。其機(jī)制可能是ARB聯(lián)合ACEI能發(fā)揮更完善的AⅡ阻滯作用，且保留了ACEI提供的緩激肽的AT2受體刺激的變力性有利作用。本研究表明鹽酸貝那普利聯(lián)合氯沙坦鉀治療CHF療效確切且有改善預(yù)后的意義[8]，比單用鹽酸貝那普利治療CHF效果好，而且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組血鉀和血肌酐無(wú)異常變化，耐受性良好，值得在臨床推廣使用。

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