411例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析

游燕 余子蘭 徐歡

（1南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 江西南昌330003；2江西省新余市人民醫(yī)院 新余338000；3江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006）

2011年5月衛(wèi)生部召開(kāi)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)會(huì)議，強(qiáng)調(diào)Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物作為醫(yī)院管理的重點(diǎn)督察內(nèi)容。為了解我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用情況，本文抽取2011年7～12月出院的411例Ⅰ類切口手術(shù)患者的病歷，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“外科手術(shù)預(yù)防用藥”和衛(wèi)生部辦公廳2009年頒布的38號(hào)文件中“常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

抽查我院2011年7～12月出院的411例Ⅰ類切口手術(shù)患者的病歷，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳2009年頒布的38號(hào)文件制定的合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從用藥指征、藥物選擇與用藥時(shí)間3個(gè)方面進(jìn)行用藥合理性判斷[1]。用藥指征：具有以下高危因素可預(yù)防用抗菌藥物：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)（≥2 h）；（2）手術(shù)涉及重要臟器；（3）有異物植入；（4）高齡（＞70歲）；（5）糖尿病控制不佳；（6）惡性腫瘤放、化療中；（7）免疫缺陷等高危人群。藥物選擇：參照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文件所附的“常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”。切皮前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)，或剖宮產(chǎn)夾住臍帶后首次給藥，手術(shù)時(shí)間≥3 h可追加，長(zhǎng)半衰期藥物無(wú)需追加，無(wú)感染指征48 h內(nèi)停藥。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 Ⅰ類切口主要手術(shù)類型、手術(shù)例數(shù)及抗菌藥物使用率，見(jiàn)表1。

2.2 抗菌藥物使用情況 411例病例中抗菌藥物應(yīng)用頻次排序前5位的藥物見(jiàn)表2。未預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物者200例（48.66%），預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物者211例（51.34%）。411例病例中合理用藥340例（82.72%），不合理用藥71例（17.27%）；不合理用藥病例中藥物選擇不合理9例（12.68%），無(wú)用藥指征14例（19.72%），給藥時(shí)機(jī)不當(dāng) 40例（56.34%），用量不當(dāng)8例（11.27%）。

表1 手術(shù)類別及抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì) 例

表2 應(yīng)用頻次排序前5位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì) 例

2.3 圍手術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī) 211例Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，其中171例術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間為術(shù)前0.5～2 h給藥，占預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病例的81.04%，17例為術(shù)前2～24 h給藥，18例為術(shù)前0.5 h內(nèi)給藥，5例為術(shù)中給藥，占2.37%；術(shù)后持續(xù)抗菌藥物用藥情況，178例術(shù)后用藥時(shí)間小于24 h，占 84.36%，30例用藥持續(xù)時(shí)間在 3～7 d，占14.22%。見(jiàn)表3。

表3 圍手術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī) 例

3 討論

3.1 用藥指征 Ⅰ類切口手術(shù)特點(diǎn)：無(wú)損傷，無(wú)炎癥，手術(shù)無(wú)破壞性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道，手術(shù)感染危險(xiǎn)率1.5%～4.2%[2]，一般不預(yù)防使用抗感染藥物。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡和免疫缺陷等高危人群。本次調(diào)查的411份病歷中，不具有相關(guān)適應(yīng)證和高危因素的患者14例，其中包括股骨近端內(nèi)固定鎖定板取出術(shù)、腹股溝腫物切除術(shù)及臀部表皮包塊切除術(shù)等Ⅰ類切口手術(shù)均預(yù)防性使用了抗菌藥，表明我院預(yù)防性使用抗菌藥用藥指征控制不嚴(yán)。

3.2 藥物選擇 Ⅰ類切口手術(shù)主要感染危險(xiǎn)菌多為金葡菌和表葡菌，大多數(shù)無(wú)需應(yīng)用抗菌藥物，必要時(shí)可于術(shù)前用頭孢唑啉或頭孢呋辛單劑[3]。本次調(diào)查顯示，臨床醫(yī)師在選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)總是兼顧陽(yáng)性菌和陰性菌，甚至更多地針對(duì)陰性菌用藥，選擇高檔次、高價(jià)格的第二、三代頭孢菌素作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。有研究[2]表明臨床廣泛應(yīng)用第三代頭孢菌素可導(dǎo)致產(chǎn)生染色體介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶因而對(duì)該類藥物耐藥的菌株顯著增多，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)常見(jiàn)的致病菌與第一代頭孢菌素相比并不具有優(yōu)勢(shì)，提示不宜廣泛用作預(yù)防用藥[4]。另有3例均選用青霉素藥作為預(yù)防用藥，青霉素類的生物半衰期短、抗菌譜窄、血藥濃度難以維持、耐藥率高，大劑量靜脈滴注易產(chǎn)生神經(jīng)毒性以及可能存在過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)，所以不推薦用于預(yù)防用藥。骨科手術(shù)中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物有3例應(yīng)用注射用阿莫西林克拉維酸鉀，不符合“常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物表”推薦用藥。3例應(yīng)用注射用夫西地酸鈉的病例選擇藥物不合理，夫西地酸屬抑菌劑，高濃度時(shí)具殺菌作用，短程預(yù)防應(yīng)用的抗菌藥物最好選用殺菌劑。

3.3 用藥時(shí)機(jī) 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)在術(shù)前0.5～2 h。目標(biāo)是使手術(shù)期間的血清和組織藥物濃度超過(guò)手術(shù)中可能污染病原菌的MIC（＞MIC90），同時(shí)抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h。本次調(diào)查中30例用藥持續(xù)時(shí)間在3～7 d，占14.22%，術(shù)后過(guò)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不有利于預(yù)防手術(shù)期間細(xì)菌感染，有研究[5]表明，預(yù)防性使用抗生素1 d和5 d效果并無(wú)差異。長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性使用抗生素可能引起菌群失調(diào)、二重感染以及出現(xiàn)抗生素的毒副反應(yīng)。

以上結(jié)果與2010年我院清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（＞90%）相比有較大幅度下降。研究表明，從2011年5月份開(kāi)始我院實(shí)施每日對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行檢查，并進(jìn)行全院通報(bào)干預(yù)措施后，對(duì)降低抗菌藥物的使用率及預(yù)防用藥指征方面有顯著的效果?？梢?jiàn)，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理是現(xiàn)階段臨床用藥管理的重點(diǎn)工作之一。此次調(diào)查結(jié)果可為本院下一步制定合理的Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施、規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用與管理、提高合理用藥水平提供參考。

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