腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床觀察

侍術(shù)平

（江蘇省灌云縣伊山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 灌云222200）

剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉要求起效快、效果好，而且要求麻醉藥物用量小，對(duì)胎兒不良影響小。以往采用單純連續(xù)硬膜外麻醉技術(shù)，存在許多不足，如：誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，用藥量大，麻醉效果不確切等[1]。我院近幾年來(lái)采用了腰硬聯(lián)合麻醉，同時(shí)與連續(xù)硬膜外麻醉技術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，取得了比較滿意的麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月～2012年2月期間選取80例行剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦，年齡21～36歲，體重60～80 kg，足月待產(chǎn)，排除子癇前期、糖尿病、心臟病及其他妊娠合并癥，隨機(jī)分成兩組：腰硬聯(lián)合麻醉組（I組）和單純連續(xù)硬膜外麻醉組（II組）各40例。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、一般情況、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.1 mg/kg，苯巴比妥2 mg/kg，常規(guī)禁食禁飲，入室后首先用18號(hào)靜脈留置針開(kāi)放靜脈通道，靜滴乳酸林格液300～500 mL。連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等。所有產(chǎn)婦均取右側(cè)臥位，I組用腰硬聯(lián)合包經(jīng)L2～3或L3～4間隙常規(guī)18號(hào)穿刺針硬膜外穿刺，成功后再?gòu)挠材ね忉樦胁迦?5號(hào)腰麻穿刺針，見(jiàn)有腦脊液流出后，在15～20 s內(nèi)注入0.5%布比卡因1.8～2.0 mL，退出腰穿針后，硬膜外向頭側(cè)置管3 cm備用，若術(shù)中麻醉平面未達(dá)到手術(shù)需求，則可經(jīng)硬膜外追加2%利多卡因使平面達(dá)T7即可。Ⅱ組經(jīng)L1-2或L2-3間隙，常規(guī)18號(hào)硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，先注入2%利多卡因3 mL試驗(yàn)量，觀察5 min后無(wú)腰麻、注入血管等跡象，視麻醉平面阻滯情況，再給予追加劑量7～12 mL，平面上達(dá)T7即可。術(shù)后兩組均行硬膜外鎮(zhèn)痛，當(dāng)出現(xiàn)低血壓（排除體位性因素）、MAP＜20%時(shí)給予麻黃素 5 mg，快速擴(kuò)容500～800 mL（晶體膠體比例為 2:1）；如心率 ＜50 次/min，給予阿托品 0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中兩組連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，觀察不良反應(yīng)：低血壓、嘔吐、頭痛等。（2）觀察麻醉起效時(shí)間、麻醉藥物用量。（3）觀察鎮(zhèn)痛、肌松效果。鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)：優(yōu)：無(wú)痛。良：輕微疼痛可忍受（輔助用鎮(zhèn)痛藥即可緩解）。差：疼痛不可忍受，追加硬膜外局麻藥及鎮(zhèn)痛藥效果欠佳。肌肉松弛效果分三級(jí)：滿意：腹肌松弛無(wú)張力。一般：有一定的肌張力但不影響手術(shù)。差：肌張力高，影響手術(shù)。

2 結(jié)果

I組麻醉藥用量明顯少于II組。I組在麻醉起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛、肌肉松弛上明顯優(yōu)于II組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。兩組因?yàn)槌Ｒ?guī)術(shù)前輸液擴(kuò)容，循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但連續(xù)硬膜外麻醉可能由于牽拉反應(yīng)大，惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于I組。見(jiàn)表2。

表1 腰硬聯(lián)合麻醉和單純連續(xù)硬膜外麻醉效果比較 (±S) 例(%)

表1 腰硬聯(lián)合麻醉和單純連續(xù)硬膜外麻醉效果比較 (±S) 例(%)

麻醉鎮(zhèn)痛效果 肌肉松弛滿意度組別 起效時(shí)間(min) 優(yōu) 良 差 滿意 一般 差I(lǐng)組 4±2 36(90) 4(10) 0(0) 36(90) 4(10) 0(0)Ⅱ組 12±2.5 26(65) 10(25) 4(10) 26(65) 10(25)4(10)

表2 兩組術(shù)中血壓、心率的變化及其它并發(fā)癥的比較 例(%)

3 討論

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉除了要滿足手術(shù)操作的需求外，也要考慮到胎兒的安全[2]。傳統(tǒng)單純連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)血壓影響小，麻醉平穩(wěn)，并發(fā)癥少，許多年來(lái)一直是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方法。但其缺點(diǎn)是起效慢，用藥量大，神經(jīng)阻滯不完全，對(duì)子宮、陰道有明顯的牽拉反應(yīng)[3]。而腰硬聯(lián)合麻醉作為一種新型的麻醉方法，發(fā)揮了連續(xù)硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，既保留了連續(xù)硬膜外麻醉可控性強(qiáng)、并發(fā)癥少、可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)[4]，又具有起效快、神經(jīng)阻滯完全、肌松效果好等特點(diǎn)。并通過(guò)對(duì)穿刺針及穿刺技術(shù)的改進(jìn)，降低了術(shù)后頭痛的發(fā)生率，減少了手術(shù)牽拉反應(yīng)。麻醉前，適當(dāng)輸注液體可維持循環(huán)功能的穩(wěn)定，減少升壓藥、阿托品的用藥量。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中腰硬聯(lián)合麻醉作為一種新型的麻醉方法，具有起效快、用藥少、阻滯完全、肌松好等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但要注意任何麻醉技術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此在采用腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)要針對(duì)個(gè)體化合理用藥，麻醉平面嚴(yán)格控制在T7以下，并充分?jǐn)U容，積極防治并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察生命體征，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低點(diǎn)。

[1]鄭靖.硬膜外麻醉復(fù)合全麻在中上腹部手術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,3(25):179,186

[2]王廣科.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(36):95-96

[3]申富生,馮巧榮,張海良,等.甲磺酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在基層開(kāi)展剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(11):44-45

[4]程剛,肖維.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(7):95-96