老年消化道腫瘤全身熱療的麻醉管理

(蒙陰縣人民醫(yī)院，山東蒙陰 276200)

腫瘤全身熱療(WBH)是通過人為方法提高體溫，利用熱作用及其繼發(fā)效應來治療惡性腫瘤［1，2］。老年人在晚期腫瘤患者中占用很大的比例，完善的麻醉管理是保證其全身熱療能夠成功的關鍵。2004年6月～2011年8月，我院使用紅外輻射全身熱療系統(tǒng)成功實施WBH 30例，同時配合化學藥物治療，臨床效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 中晚期消化道腫瘤患者30例，男17例，女13例;年齡65～79歲，中位年齡70歲，體重43～75 kg;ASA分級Ⅱ-Ⅲ級;其中胃癌12例，食道癌8例，直腸癌6例，結腸癌4例。30例腫瘤患者中有15例發(fā)生肝轉移，8例有肺轉移，7例有骨轉移。全部患者均經(jīng)病理活檢和影像學檢查確診。治療前常規(guī)行各種檢查并基本符合腫瘤全身熱化療全國協(xié)作組擬訂的入組條件:ECOG評分0～2分;無嚴重或未控器質性疾病;肺通氣功能測試≥60%;心功能測定≥59%;肝、腎功能正常(除外腫瘤本身引起的轉氨酶升高);無顱內腫瘤、腦水腫、新近腦血管病變;血紅蛋白≥80 g/L，血小板≥100×109/L，白細胞≥3.5×109/L;凝血機制正常，無出血傾向;體表無開放性創(chuàng)面。

1.2 麻醉、治療及監(jiān)測方法 按全麻要求進行術前準備。術前常規(guī)肌肉注射魯米那鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg。入室后建立兩條靜脈通道，常規(guī)行頸內靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，橈動脈穿刺監(jiān)測動脈壓。于體表安裝心電監(jiān)護導聯(lián)電極及血氧飽和度探頭。安裝體表、體內測溫傳感器，留置導尿管。測各項相關數(shù)據(jù)值并抽血做血氣分析。面罩吸氧5 min，行氣管插管靜吸復合麻醉。麻醉誘導:咪唑安定1 ～2 mg，芬太尼 1 ～2 μg/kg，維庫溴銨 0.07 ～0.15 mg/kg，異丙酚 0.5 ～1.5 mg/kg，快速誘導氣管內插管，接麻醉機機械通氣，潮氣量7～10 mL/kg(根據(jù)呼末CO2值調整)，R 12～14次/min。以異氟醚、異丙酚、瑞芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。采用深圳一體智能技術有限公司生產的ET-space-I型熱療機進行治療，待患者食管內溫度升到41.8℃時，系統(tǒng)自動調節(jié)加熱器輸出功率，使人體核心溫度保持在41.8℃，并維持2 h(恒溫期)，恒溫期結束后停止加熱，開艙，讓患者體溫自然下降。麻醉和熱療過程中常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、靜脈血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。術中保留導尿管，動態(tài)觀察尿量。分析麻醉前(T1)、39℃(T2)、41.8 ℃(T3)、復溫至39 ℃時(T4)上述血液動力學和血氣參數(shù)。術中液體量根據(jù)患者術前累計缺失量、生理需要量、繼續(xù)丟失量計算，并根據(jù)CVP、生命體征的變化及出汗量、尿量隨時調整。升溫至39℃前補足術前體液累計丟失量。輸液晶體和膠體的比例為2～3∶1，適量補充葡萄糖，維持血糖濃度在22.22 mmol/L以上，預防低血糖反應。對于血壓過低的患者適當應用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物維持平均動脈血壓于60 mmHg以上。當患者心率過快(＞130次/min)時，適當使用艾司洛爾等藥物控制心率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。所得計量資料±s表示，采用配對t檢驗做統(tǒng)計學分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組全身熱療的治療時間(280±70)min。術中輸液量(4 760±980)mL，6例患者輸入5%碳酸氫鈉150～250 ml，5例貧血患者輸入同型濃縮紅細胞懸液200～400 ml。27例患者于高溫期應用小劑量多巴胺(2～5 ug/kg·min)或者去甲腎上腺素(0.02～0.1 ug/kg·min)以維持平均動脈壓 ＞ 60 mmHg。25例患者于高溫期心率升高＞130次/min，給予艾司洛爾控制心率。1例患者術中出現(xiàn)室顫，3例患者出現(xiàn)心衰前期癥狀，經(jīng)處理及復溫后好轉。2例患者蘇醒期SpO2不能維持于理想水平，術后轉入ICU病房，于第2天恢復正常轉回普通病房。各時間點血流動力學及動脈血氣等指標的變化見表1。

表1 WBH期間血流動力學及動脈血氣等指標變化(n=30， ±s)

表1 WBH期間血流動力學及動脈血氣等指標變化(n=30， ±s)

注:與 T1比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

指標T1 T2 T3 T4 HR(次/min) 79±7 101±11△ 121±10△ 98±8△MAP(mmHg) 98±16 94±12 60±8△ 83±9△CVP(mmHg) 8.7 ±2.5 9.8 ±2.6* 12.9 ±3.1△ 11.5 ±2.9△PH 7.37 ±0.03 7.36 ±0.02* 7.35 ±0.02△ 7.36 ±0.04*BE 1.8 ±0.6 1.6 ±0.4* 1.0 ±0.3△ 1.5 ±0.5△PaCO2(mmHg) 38.2 ±2.1 39.3 ±2.5* 41.1 ±3.0△ 39.1 ±2.2*

3 討論

腫瘤全身熱療對中晚期腫瘤，特別是已轉移的腫瘤患者的治療作用已經(jīng)得到很多的關注與證實［1～3］。隨著人民生活水平的提高及我國老齡化的到來，老年患者在晚期腫瘤患者中占有越來越大的比重。由于老年患者在病理、生理及藥理等方面的改變，加上消化道腫瘤本身可能存在的營養(yǎng)不良，使老年消化道腫瘤患者全身熱療的麻醉管理更為復雜。WBH過程中，由于長時間處于高溫狀態(tài)下，機體循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)代償?shù)母邉恿ρ簩W改變［3］，隨體溫升高，出現(xiàn)心率、中心靜脈壓升高，平均動脈壓降低等心血管系統(tǒng)高排低阻的變化，本組患者平均動脈壓在41.8℃時下降達到了50%，高于文獻報道［4～6］。原因可能是老年人本身血壓偏高，心率較慢，而由于生理病理的改變，心血管的儲備功能下降所致。因此老年人在麻醉過程中應更多應用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓于相對理想水平。小劑量的多巴胺能提高外周血管阻力，改善微循環(huán)，保障腎臟等重要器官的灌注。對于使用多巴胺療效不佳的患者使用去甲腎上腺素，不僅升壓效果可靠而且沒有心率增快的不良反應。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著體溫的升高，pH、BE均降低，PaCO2升高，提示高溫下機體的氧耗增加，可能存在有氧代謝不足、無氧代謝增加的情況，此時應增加氧供，促進CO2的排出。

熱療過程中機體大量出汗，加上消化道腫瘤患者長期消化吸收功能障礙引起的機體營養(yǎng)狀況欠佳，故及時補充血容量非常重要。老年人大多伴有心室順應性降低，血管內容量或靜脈容量對于循環(huán)的穩(wěn)定就成為更加重要的決定因素，同時老年人又難以耐受容量負荷［7］。老年消化道腫瘤患者液體管理的原則是既要維持有效的循環(huán)血量，又要避免加重心臟負荷。術前及升溫前補足患者累積丟失的液體量，糾正可能存在的電解質紊亂，并適當預補充血容量500～1 000 mL。恒溫期量出為入，根據(jù)患者的出汗量、尿量及血流動力學參數(shù)的變化及時調整輸液量及速度，適當維持液體的負平衡，同時配合使用血管活性藥物來維持血壓，防止液體過量引起的心衰和肺水腫的發(fā)生。復溫期加快輸液速度，因為高溫期引起的機體交感神經(jīng)興奮疲勞已解除，心臟功能逐漸恢復，而此時血容量仍然不足。現(xiàn)較多患者出現(xiàn)復溫期的血壓下降，可能為上述原因所致。本研究顯示老年人在全身熱療期間的輸液量(4 760±980)mL，較其他研究為低［8，9］。原因除了個體差異與治療時間長短外，更重要的是老年人體液總量及細胞外液量減少，同時老年人對容量負荷的耐受量降低。

總之，老年消化道腫瘤患者由于自身生理、病理的改變，術中血流動力學的變化幅度較大，血容量的管理更為復雜。充分的術前準備、連續(xù)的循環(huán)功能監(jiān)測與支持、適當血容量的維持和并發(fā)癥的及時處理是保證WBH順利進行的關鍵。

［1］Issels RD.Hyperthermia adds to chemotherapy［J］.Eur J Cancer，2008，44(17):2546-2554.

［2］康艷霞，張賀龍.腫瘤熱療機制的研究進展［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2008，16(3):473-475.

［3］Kemer T，Deja M，Ahlers O，et al.Whole body hyperthermia:a secure procedure for patients with various malignancies［J］.Inten-sive Care Med，1999，25(10):959-965.

［4］朱志榮，王遠東，唐春林，等.晚期腫瘤患者全身熱療期間血液動力學和氧代謝的變化［J］.中華麻醉學雜志，2003，23(5):328-331.

［5］張點紅，李憲營，王紅霞.晚期惡性腫瘤18例行全身熱療聯(lián)合化療的麻醉分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10(3):698-699.

［6］Cronau LH，Bourke DL，Bull JM，et al.General anesthesia for whole-body hyperthermia［J］.Cancer Res，1984，44(10):4873-4877.

［7］莊心良，曾因明，陳博鑾，等.現(xiàn)代麻醉學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1444.

［8］Kerner T，Deja M，Ahlers O，et al.Monitoring arterial blood pressure during whole body hyperthermia［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46(5):561-566.

［9］寧雷，朱志榮，譚平.晚期腫瘤患者全身熱療圍麻醉前的液體管理［J］.中國醫(yī)學工程，2005，13(4):406-407.