綜合性三甲醫(yī)院急診室搶救患者滯留狀況的研究

葉立剛，張 茂，周光居，沈偉鋒，何小軍，干建新，徐少文

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所，浙江 杭州 310009)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生需求的不斷增長，大型綜合性醫(yī)院的急診室過度擁擠已經(jīng)成為全球普遍的問題［1，2］。其中，急診室搶救患者的不合理滯留是重要的原因［3］。急診室過度擁擠和患者的不合理滯留會(huì)帶來嚴(yán)重的后果，包括增加患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、不良事件發(fā)生率和病死率［4，5］。如何減少患者在急診室的不合理滯留和緩解急診室過度擁擠是當(dāng)前醫(yī)院管理工作中的一個(gè)重大任務(wù)。國外對(duì)急診室滯留的問題已經(jīng)有了一定的研究，但還未能提出有效的解決方案［3］，而國內(nèi)至今還罕見相關(guān)的報(bào)道。筆者回顧性調(diào)查分析某綜合性三甲醫(yī)院2010年急診室搶救患者滯留的狀況，為醫(yī)院進(jìn)一步提高急診服務(wù)質(zhì)量，采取相應(yīng)的措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究在某大學(xué)附屬的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院進(jìn)行。醫(yī)院額定床位2000張，全年開放成人急診，不提供兒科急診服務(wù)。院內(nèi)急診服務(wù)實(shí)行“二線急診”模式，即急診科承擔(dān)疑難復(fù)雜危重、診斷不明、涉及多科疾病患者的救治，包括多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停、休克、中毒和普通內(nèi)科的急診患者;其余預(yù)檢時(shí)能夠明確的專科疾病，則由相應(yīng)?？频募痹\醫(yī)師負(fù)責(zé)。預(yù)檢分診由高年資的急診護(hù)士承擔(dān)，參照美國急診嚴(yán)重度指數(shù)(emergency severity index，ESI)［6］進(jìn)行 5 級(jí)分診，ESI為 I級(jí)、II級(jí)和部分III級(jí)的患者進(jìn)入急診搶救室。

1.2 方法 使用自主開發(fā)的急診預(yù)檢分診登記軟件［7］，回顧性調(diào)查分析2010年1月1日至12月31日進(jìn)入急診搶救室的患者信息，包括患者所屬科室、急診室滯留時(shí)間、滯留原因和分流去向。描述并比較不同月份、不同科室、不同去向搶救患者的滯留時(shí)間，并初步分析患者滯留急診室的原因。急診搶救患者的分流去向包括直接住院、急診手術(shù)后住院、治療好轉(zhuǎn)后直接出院、搶救無效死亡以及自動(dòng)出院5種類型。急診室滯留時(shí)間是指患者從預(yù)檢分診開始到離開急診室的時(shí)間段，包括急診預(yù)檢分診時(shí)間(T1，通常很短，可忽略不計(jì))、搶救治療時(shí)間(T2)、初步搶救后決定住院到實(shí)際離開急診室的時(shí)間(T3，國外稱“boarding time，等待住院時(shí)間”)［8］。對(duì)于搶救后好轉(zhuǎn)出院及死亡的患者均不涉及T3。一般認(rèn)為急診室搶救患者要在一個(gè)合理的時(shí)間內(nèi)(通常6～8 h)收住相應(yīng)?？频牟》浚绻龃朔秶涂梢哉J(rèn)為是不合理的滯留［4，9］。確定患者在急診室滯留24 h以上的原因，首先根據(jù)初步診斷決定患者需要收住院的科室后，然后依次根據(jù)患者/家屬的住院意愿、患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況、專科是否愿意收治涉及多科室疾病的患者、當(dāng)時(shí)病房是否有空床而做出判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，分別以中位數(shù)(四分位數(shù))或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和作圖采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。多組非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用 Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 搶救患者急診室滯留情況 2010年醫(yī)院急診室共搶救患者7966例，急診室滯留時(shí)間為0.5～2998 h，平均(18±44)h，中位數(shù)為10 h(四分位數(shù) 3～23 h)。超過55.3%(4406例)的搶救患者滯留時(shí)間大于6 h，21.4%(1708例)滯留時(shí)間大于24 h。

2.2 不同月份搶救患者急診室滯留時(shí)間的比較2010年各月份搶救患者急診室滯留時(shí)間最短的為2月份，中位數(shù)為7 h(四分位數(shù)2～20 h);最長的為5月份，中位數(shù)為13 h(四分位數(shù)3～23 h)。不同月份搶救患者滯留時(shí)間比較經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，χ2=22.869，P=0.018。見圖 1。

圖1 2010年不同月份搶救患者急診室滯留時(shí)間

2.3 不同科室搶救患者滯留時(shí)間的比較全年搶救患者急診室的床位占用總時(shí)間為142131 h。其中，急診內(nèi)科患者占用52628 h(37.03%)、神經(jīng)外科患者占用 31968 h(22.49%)、神經(jīng)內(nèi)科患者占用29664 h(20.87%)、急診科患者占用 16224 h(11.41%)，4個(gè)科室的患者合計(jì)占用91.8%。有4個(gè)科室的患者滯留的中位數(shù)時(shí)間超過6 h，依次為急診內(nèi)科(中位數(shù)23 h)、神經(jīng)內(nèi)科(中位數(shù)17 h)、神經(jīng)外科(中位數(shù)14 h)、胸外科(中位數(shù)11 h)。各科室搶救患者急診室滯留時(shí)間的比較，Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，χ2=1731.366，P ＜ 0.0001。兩兩之間比較，Mann-Whitney U檢驗(yàn)，除急診科與普通外科(P=0.476)、神經(jīng)內(nèi)科與胸外科(P=0.102)、神經(jīng)外科與胸外科(P=0.654)，其余均 P ＜ 0.05，見圖2。

圖2 不同科室搶救患者急診室滯留時(shí)間的比較

2.4 不同去向搶救患者滯留時(shí)間的比較 7966例搶救患者中直接住院4983例(62.6%)，滯留時(shí)間中位數(shù)15 h(四分位數(shù)3～24 h);急診手術(shù)后住院1263例(15.9%)，滯留時(shí)間中位數(shù)3 h(四分位數(shù)2～8 h);好轉(zhuǎn)出院545例(6.8%)，滯留時(shí)間中位數(shù)4 h(四分位數(shù)1 ～14 h);死亡91例(1.1%)，滯留時(shí)間中位數(shù)1 h(四分位數(shù)0.5～11 h);自動(dòng)出院1084例(13.6%)，滯留時(shí)間中位數(shù)13h(四分位數(shù)4～28 h)。不同去向患者滯留時(shí)間的比較經(jīng)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，χ2=731.471，P ＜0.0001;兩兩之間比較經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，均P＜0.05。見圖3。

圖3 不同去向搶救患者急診室滯留時(shí)間

2.5 急診室滯留時(shí)間超過24 h的原因 7966例搶救患者中，有1708例患者急診室滯留時(shí)間超過24 h，其中1425例滯留時(shí)間24 h與相應(yīng)?？频牟》繜o床有關(guān)，占83.4%，見表1。

表1 搶救患者急診室滯留時(shí)間超過24 h的原因

3 討論

急診室過度擁擠和滯留的問題20多年前就在國外得到高度重視［1，10］，近年來國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院急診室過度擁擠的狀況也越來越明顯。2006年美國急診醫(yī)師學(xué)院把急診室過度擁擠定義為:在急診室和或醫(yī)院內(nèi)，急診患者對(duì)急診醫(yī)療的合理需求超過現(xiàn)有的醫(yī)療資源供應(yīng)時(shí)所發(fā)生的一種狀態(tài)［1］。同年，澳大利亞急診醫(yī)師學(xué)院認(rèn)為急診室過度擁擠是指急診室的工作職能被大量的急診患者，包括候診患者、正在搶救的患者、需要轉(zhuǎn)科的患者所阻礙的一種狀態(tài)［3］。越來越多的研究表明急診室過分擁擠的最主要原因是不能夠?qū)⑿枰≡旱幕颊咴趽尵韧瓿珊蠹皶r(shí)地轉(zhuǎn)入相應(yīng)的專科病房［1，10～12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，全年醫(yī)院急診室共搶救患者7966例，在急診室滯留的中位數(shù)時(shí)間為10 h，有超過55.3%滯留大于6 h，21.4%滯留大于24 h。參照國外普遍接受的急診室合理滯留時(shí)間 6 ～8 h［4，9］，該醫(yī)院有超過一半的急診搶救患者存在著滯留問題。不同月份的患者滯留時(shí)間不全相同(P=0.018)，其中2月份滯留時(shí)間最短，中位數(shù)為7 h;5月份最長，為13 h。出現(xiàn)不同月份差異的原因很復(fù)雜，筆者認(rèn)為可能主要與?？撇》康拇参还?yīng)情況相關(guān)。例如2月份有中國傳統(tǒng)的春節(jié)，專科非急診患者住院數(shù)減少，病房的床位供應(yīng)比較充足，急診搶救患者能夠在初步處理后快速收住病房，故滯留時(shí)間會(huì)明顯縮短。

本研究還發(fā)現(xiàn)全年急診搶救室的床位主要被4個(gè)科室的患者所占用，占用比例依次為急診內(nèi)科37.03%、神經(jīng)外科 22.49%、神經(jīng)內(nèi)科 20.87%、急診科11.41%，合計(jì)達(dá)到91.8%?；颊邷糁形粩?shù)時(shí)間超過6h的有4個(gè)科室，依次為急診內(nèi)科(中位數(shù)23 h)、神經(jīng)內(nèi)科(中位數(shù)17 h)、神經(jīng)外科(中位數(shù)14 h)、胸外科(中位數(shù)11 h)。因此，筆者認(rèn)為造成該家醫(yī)院急診室過度擁擠的主要原因是急診內(nèi)科、神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科的患者數(shù)量多、滯留時(shí)間長，醫(yī)院應(yīng)采取相應(yīng)的措施以加快相應(yīng)患者的分流。

研究也提示不同去向的急診搶救患者的滯留時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001)。急診手術(shù)者滯留時(shí)間較短，中位數(shù)為3 h(四分位數(shù)2～8 h)，說明醫(yī)院對(duì)急診手術(shù)和危重患者優(yōu)先等核心制度的落實(shí)比較好。搶救后病情好轉(zhuǎn)而出院者的滯留時(shí)間也較短，中位數(shù)為4 h(四分位數(shù)1～14 h)，說明部分危重患者經(jīng)過急診室的積極處理后可以迅速改善，從而減少醫(yī)療資源的消耗。也說明病情較輕、無需住院的患者不是造成急診室過度擁擠的主要原因，這與Schull等［13］的研究結(jié)論一致。直接住院患者的滯留時(shí)間最長，中位數(shù)為15 h，可能原因是相應(yīng)的?？撇》看参还?yīng)不足。由于本組需要直接住院的患者有4983例(占62.6%)，滯留時(shí)間最長，筆者認(rèn)為他們是造成該院急診室過度擁擠的主要原因，與國外多 數(shù) 研究的結(jié) 論一 致［1，10～12，14］。Lucas等［14］在美國進(jìn)行一項(xiàng)多中心的隊(duì)列研究，在161天的研究日內(nèi)納入27325例急診患者，發(fā)現(xiàn)患者急診室的滯留時(shí)間與需要住院的患者數(shù)明顯相關(guān)。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)自動(dòng)出院的患者滯留時(shí)間較長，中位數(shù)為13 h，具體的原因比較復(fù)雜，但此類患者對(duì)急診室過度擁擠也有一定的影響。而這在國外卻罕見報(bào)道。死亡患者的滯留時(shí)間最短，說明他們的病情特別危重，雖經(jīng)積極搶救后仍然無法改善。

本研究還初步分析了搶救患者急診室滯留時(shí)間超過24 h的可能原因，發(fā)現(xiàn)83.4%的患者與相應(yīng)?？撇》看参还?yīng)不足有關(guān)。Denaro等［11］認(rèn)為急診室患者滯留就是醫(yī)院床位不足的緣故。Nocera等［15］也認(rèn)為增加醫(yī)院相應(yīng)科室床位數(shù)和提高床位利用效率能夠解決急診室患者滯留的難題。因此，醫(yī)院有必要關(guān)注相應(yīng)科室的病房床位數(shù)和床位利用率情況。

總之，該家醫(yī)院急診室搶救患者的滯留狀況比較嚴(yán)重，其中急診內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科3個(gè)科室尤為嚴(yán)重，主要與相應(yīng)?？频牟》看参还?yīng)不足有關(guān)，醫(yī)院有必要采取相應(yīng)的對(duì)策。

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