不同體位骨科手術(shù)應(yīng)用喉罩的體會(huì)

何 崎

(成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

麻醉醫(yī)生不論采用何種麻醉方法，在圍手術(shù)期必須始終保持氣道通暢和氣體交換良好，為達(dá)到上述目的，需要借助各種麻醉器械施行輔助呼吸或控制呼吸，保持氣道通暢。面罩由于有可引起誤吸且不易被發(fā)現(xiàn)，麻醉氣體滲漏量大，同時(shí)還束縛麻醉醫(yī)師的雙手等弊端，在臨床應(yīng)用中有較大的局限性。喉罩是介于氣管內(nèi)插管通氣和面罩通氣之間的聲門(mén)上通氣裝置，比氣管插管操作簡(jiǎn)便，對(duì)呼吸道的損傷、刺激小，并發(fā)癥少，能維持有效、可靠的通氣而逐漸推廣。2010年3月至2011年6月我院骨科將喉罩用于骨科手術(shù)患者通氣，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)骨科手術(shù)患者40例，其中男28例，女12例，年齡6～78歲，體重18～81 kg。估計(jì)手術(shù)時(shí)間60分鐘左右，40例均在仰臥位接受喉罩置入，其中27例手術(shù)體位為仰臥位，13例為側(cè)臥位。包括股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)氣管插管困難，髕骨骨折內(nèi)固定及內(nèi)固定取出術(shù)，脛腓骨骨折內(nèi)固定及取出術(shù)，內(nèi)外踝骨折內(nèi)固定及取出術(shù)，鎖骨骨折內(nèi)固定及取出術(shù)，肱骨骨折內(nèi)固定及取出術(shù)，尺橈骨骨折內(nèi)固定及取出術(shù)等，其中上肢手術(shù)24例，下肢16例。術(shù)前檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部X射線及心電圖無(wú)明顯異常。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、舒張期血壓(SBP)、收縮期血壓(DBP)、動(dòng)脈血氧分壓(SpO2)，開(kāi)放靜脈通路。經(jīng)靜脈推注米達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼0.002 mg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg，順苯阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg，按公斤體重和性別選擇合適型號(hào)喉罩，全部為第一代喉罩即一次性單腔喉罩(LMA)。插入前將罩囊充氣10～30 ml，檢查無(wú)漏氣后，抽盡罩內(nèi)空氣使邊緣平整無(wú)皺褶，并在前端后面涂抹少許石蠟油潤(rùn)滑，減輕喉罩插入口腔時(shí)的阻力。采用盲探法插入喉罩:患者頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進(jìn)為止。喉罩插入后，參照注氣量說(shuō)明使氣囊充氣，充氣后喉罩會(huì)自動(dòng)退出少許，以適應(yīng)咽喉局部形態(tài)。施行正壓通氣，通過(guò)觀察胸廓起伏的程度及聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音是否對(duì)稱和清晰，聽(tīng)診頸前區(qū)是否有漏氣音判斷喉罩置入妥當(dāng)，即可放入牙墊，與通氣管道用膠布條捆綁后，再將其妥善固定。所有患者均實(shí)施機(jī)械通氣，靜脈泵注丙泊酚，間斷靜脈注射芬太尼和阿曲庫(kù)胺，間斷吸入氨氟醚維持麻醉。設(shè)置潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率16次/分左右，吸呼比1︰1.5～2.0。術(shù)中根據(jù)情況首先調(diào)整RR，其次調(diào)整潮氣量(Vt)，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在32～46 mmHg。根據(jù)需要調(diào)整體位，股骨頸骨折患者側(cè)臥位。

1.3 觀察項(xiàng)目 術(shù)中應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、SBP、DBP、SpO2、PETCO2、氣道峰壓、Vt、氣道阻力(Paw)、吸入氧濃度、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等。

2 結(jié)果

本組36例一次性順利插入喉罩，1例因?yàn)闀?huì)厭下墜蓋住聲門(mén)致插入喉罩后氣道梗阻，改為氣管插管，2例經(jīng)兩次插入成功，1例患者借助喉鏡插入成功。手術(shù)過(guò)程中麻醉平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通氣良好，SpO2維持在98% ～99%，PETCO2維持在27～35.5 mmHg，Paw維持在9～23 mmHg。所有患者術(shù)畢清醒，呼吸及氣道反射恢復(fù)正常后拔除喉罩及氣管導(dǎo)管，圍術(shù)期無(wú)反流誤吸及咽喉痛等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

喉罩由英國(guó)醫(yī)生Brain于1981年研制成功，1988年投產(chǎn)并在臨床試用，1991年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)正式應(yīng)用于臨床，我國(guó)于90年代引進(jìn)。隨著喉罩產(chǎn)品的推陳出新以及操作技能的提高，喉罩的優(yōu)越性漸趨明顯，2004年全球使用喉罩的人數(shù)達(dá)1億多人次，歐美國(guó)家全麻患者喉罩的使用率超過(guò)50%［1］。

骨科一般手術(shù)常常采用臂叢神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉，小兒則多用氯胺酮輔助其他麻醉藥。臂叢神經(jīng)阻滯穿刺準(zhǔn)確性不易把握，由于反復(fù)尋找異感創(chuàng)傷大，局麻藥用量大，可能出現(xiàn)阻滯不全，效果差，特別是小兒及肥胖患者。氯胺酮是一種具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，但在麻醉蘇醒期常有躁動(dòng)譫妄夢(mèng)囈等精神副作用，給家長(zhǎng)帶來(lái)極大恐懼和不安等而限制麻醉醫(yī)生選用。椎管內(nèi)麻醉必須要求極度側(cè)臥抱膝埋頭弓背的體位，對(duì)于骨折、肥胖、老年體弱、血小板計(jì)數(shù)低的患者不合適，術(shù)畢下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能不能得到立即恢復(fù)，同時(shí)椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥如神經(jīng)血管損傷、椎管內(nèi)血腫、全脊髓麻醉等不容小視，所以有一定的局限。而且在各種區(qū)域麻醉時(shí)常需要面罩通氣或氣管插管。麻醉期間的通氣和氣道管理是保證患者安全的極其重要的措施。麻醉患者發(fā)生氣管插管困難約占1% ～3%，一旦發(fā)生常危及患者生命。喉罩通氣是一種新型的聲門(mén)上氣道管理技術(shù)，被認(rèn)為是過(guò)去20年中通氣裝置中最重要的進(jìn)展［2］，早期主要用于困難氣道的處理，尤其適用于無(wú)法插管、無(wú)法面罩通氣的緊急情況，因此可用于插管困難，在緊急情況迅速建立氣道通氣以及實(shí)施麻醉，避免險(xiǎn)情發(fā)生。對(duì)于上述手術(shù)患者置入喉罩通氣麻醉，我們的體會(huì)是:與面罩相比有更好的通氣效果，可騰出麻醉醫(yī)生雙手，節(jié)省體能，減少疲勞，提高工作效率;與氣管插管相比容易插管，成功率高，甚至是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不豐富的醫(yī)生，很少需要喉鏡，對(duì)氣道的刺激輕，應(yīng)激反應(yīng)小，插入喉罩時(shí)血壓和脈搏波動(dòng)非常小，這對(duì)有心腦血管疾病的患者來(lái)說(shuō)選擇喉罩麻醉提高了安全性［3］;由于骨科手術(shù)較胸腹腔手術(shù)對(duì)胃腸道無(wú)干擾，發(fā)生嘔吐返流概率很低;與氣管插管全麻相比，手術(shù)中耐受喉罩比氣管內(nèi)導(dǎo)管所需的麻醉藥量也有非常明顯減少，所以蘇醒快，醒后再嗜睡少。對(duì)有害刺激來(lái)說(shuō)，咽部的傳入神經(jīng)比其它部位更加敏感，而置入喉罩無(wú)對(duì)喉頭及氣管的機(jī)械侵襲，有利于維護(hù)正常纖毛運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)于部分呼吸系統(tǒng)疾患患者可避免術(shù)后肺部并發(fā)癥［4］，手術(shù)后咽痛發(fā)生率較氣管插管也有所降低。本觀察結(jié)果表明，不管手術(shù)體位是仰臥位還是側(cè)臥位，只要牢固地固定頭部，保持喉罩正常位置，喉罩用于骨科手術(shù)，具有安全性好、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。LMA為第一代喉罩，返流率為2% ～35%，不能進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，正壓通氣時(shí)容易漏氣，漏氣程度與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、患者體位、頸部緊張度、通氣阻力、通氣壓力大小等因素有關(guān)。肥胖或肺順應(yīng)性降低的患者，喉罩下輔助或控制呼吸，往往需要較高的氣道壓(＞20 cmH2O)。因此，慎用于手術(shù)時(shí)間大于1小時(shí)，禁用于飽食，腹內(nèi)壓過(guò)高、有嘔吐返流誤吸高度危險(xiǎn)、氣管內(nèi)分泌物多的患者。

［1］顏學(xué)軍.Classic-喉罩在臨床麻醉中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(14):2136-2137.

［2］馬長(zhǎng)青，鄧乃封.喉罩臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.2006，12(19):1175-1176.

［3］曹靜，顧恩華.喉罩的置入方法［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，26(1):48-49.

［4］Joseph RB.喉罩麻醉原理與實(shí)踐［M］.第2版.岳云，田明，左明章，等譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.