類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量影響因素的調(diào)查分析

姬海燕 張 珺

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種免疫紊亂所致的慢性關(guān)節(jié)病變，其以進(jìn)行性的滑膜炎為主要病理表現(xiàn)，繼而引起軟骨破壞和骨侵蝕，造成受累關(guān)節(jié)的畸形和殘疾［1］。疾病的反復(fù)發(fā)作極大地影響患者的生理功能及生活質(zhì)量。目前健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）已成為風(fēng)濕病領(lǐng)域衡量RA患者健康水平的重要指標(biāo)。對(duì)69例RA患者進(jìn)行調(diào)查，了解RA患者的HRQOL及其影響因素，為今后有效地實(shí)施護(hù)理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年8月至2010年12月在我科住院治療及門診隨診的RA患者69例。其中女58例，男11例；年齡21～72 歲，平均（58.40±7.54）歲。 病程平均為（36.06±51.33）個(gè)月。 文化程度：小學(xué)以下10例，初中24例，高中24例，大專3例，本科及以上8例；家庭人均月收入：＜900元17例，900～2 000元25例，＞2 000元27例；居住地：城鎮(zhèn)52例，農(nóng)村17例；醫(yī)藥費(fèi)用支付方式：醫(yī)保56例，自費(fèi)13例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 由研究者自行編制，主要收集患者的社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。

1.2.2 健康調(diào)查簡表 （SF-36）此量表是國際上普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具。中文版的SF-36已被證實(shí)具有內(nèi)容好、效度高、內(nèi)部一致及穩(wěn)定等特點(diǎn)。此量表包括8個(gè)維度36個(gè)條目，評(píng)價(jià)HRQOL的 8個(gè)方面：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH），其中前4項(xiàng)屬于生理健康范疇，后4項(xiàng)屬于精神健康范疇。SF-36的計(jì)分需經(jīng)初得分轉(zhuǎn)換為終得分，最后的分值范圍為0～100分。得分越高，說明功能損害越輕，生活質(zhì)量越好。

1.2.3 疼痛評(píng)定 患者疼痛程度評(píng)定采用數(shù)字評(píng)分法。將一條直線等分成10段，按0～10分次序評(píng)估疼痛程度，其中0分代表無疼痛，10分代表患者能想象的最劇烈的疼痛，中間次序表示疼痛的不同程度。患者根據(jù)自己的疼痛體驗(yàn)選擇一個(gè)數(shù)字來表示疼痛的程度。

1.2.4 社會(huì)支持量表（SSRS） 采用國內(nèi)通用的肖水源編制的社會(huì)支持評(píng)定量表，該量表3個(gè)維度共10個(gè)條目，其中客觀支持（即患者所接受到的實(shí)際支持）3條，主觀支持（即患者所能體驗(yàn)到的或情感上的支持）4條，社會(huì)支持利用度（即個(gè)體對(duì)各種社會(huì)支持的主動(dòng)利用，包括傾訴方式、求助方式和參加活動(dòng)的情況）3條；10個(gè)條目計(jì)分之和即為社會(huì)支持總分，滿分為66分，最低分為12分，得分越高表示社會(huì)支持水平越高。經(jīng)長期使用，此量表的設(shè)計(jì)基本合理，條目易于理解無歧義，具有較好的信度和效度。

1.2.5 關(guān)節(jié)功能評(píng)定 采用朱平等人編訂的關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)定。1級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；2級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限；3級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限；4級(jí)：日常生活自理和參與工作能力均受限。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查者先向患者介紹調(diào)查目的及問卷的填寫方法，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫。對(duì)書寫有困難者，由調(diào)查者幫助填寫；填寫完畢后調(diào)查者檢查問卷是否填全，若有缺失立即請(qǐng)患者補(bǔ)充。共發(fā)放問卷69份，回收69份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 RA患者的HRQOL狀況 與健康居民常模相比［2］，RA患者SF-36的總分及8個(gè)維度得分均明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 1。

表1 RA患者SF-36總分及各維度得分與健康居民常模的比較（±s）

表1 RA患者SF-36總分及各維度得分與健康居民常模的比較（±s）

維度 RA患者（n=69） 常模（n=2 249） t P總分 48.07±17.07 75.53±24.98 9.13 ＜0.01 PF 46.52±14.29 90.62±15.40 23.78 ＜0.01 RP 21.86± 6.35 79.51±34.70 13.79 ＜0.01 BP 51.56±16.20 85.61±18.37 15.40 ＜0.01 GH 40.48±18.05 69.55±21.32 11.32 ＜0.01 VT 51.55±18.33 70.29±17.07 9.12 ＜0.01 SF 54.65±20.97 86.85±17.28 15.47 ＜0.01 RE 55.18±18.31 76.45±38.47 4.58 ＜0.01 MH 59.02±20.73 72.65±16.81 6.74 ＜0.01

2.2 RA患者HRQOL影響因素的分析 首先采用相關(guān)分析方法進(jìn)行影響RA患者HRQOL的單因素分析，之后以生活質(zhì)量總分及各維度得分為因變量，以經(jīng)單因素分析后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，在進(jìn)入水準(zhǔn)0.05、剔除水準(zhǔn)0.10上進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)進(jìn)入回歸方程，即HRQOL=85.995-9.592×關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)-1.983×疼痛評(píng)分。采用方差分析方法對(duì)該方程進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，F(xiàn)=32.774，P＜0.01，說明用疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)這兩個(gè)變量構(gòu)成的回歸方程解釋RA患者HRQOL的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可解釋HRQOL全部變異的61.5%，詳見表2。

3 討論

3.1 RA患者的HRQOL狀況 HRQOL是指在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預(yù)的影響下，測(cè)定與個(gè)人生活事件相聯(lián)系的健康狀態(tài)和主觀滿意度［3］。HRQOL作為一種新的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)，全面評(píng)價(jià)了疾病及治療對(duì)患者造成的生理、心理和社會(huì)生活等方面的影響，在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的不足［4］。

本研究結(jié)果顯示，RA患者的生活質(zhì)量總分及生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康等8個(gè)維度的得分均顯著低于健康人群，說明其HRQOL普遍較差。RA是一種慢性身心疾病，其致殘率高，是世界上導(dǎo)致殘疾的主要疾病之一。身體的殘疾使患者不能與家人、朋友進(jìn)行正常交往，患者無法完全履行自己的家庭社會(huì)角色，其日常生活和工作受到了嚴(yán)重影響。又因疾病的遷延不愈和病情的反復(fù)發(fā)作，患者常有抑郁、焦慮、自卑甚至悲觀厭世等心理性格的改變，而不良的心理狀態(tài)又會(huì)進(jìn)一步影響其病情的進(jìn)展。

3.2 RA患者的HRQOL影響因素分析

3.2.1 人口社會(huì)學(xué)因素對(duì)RA患者HRQOL的影響 調(diào)查顯示，年齡較小的患者相對(duì)于年長患者HRQOL得分較高［4］。年齡大的患者通常所要面對(duì)的負(fù)擔(dān)較多，且隨著年齡的增長，患者對(duì)于疾病的耐受性也開始逐漸減弱。Katz等［5］研究發(fā)現(xiàn)，不同文化程度的RA患者進(jìn)行不同的自我照護(hù)活動(dòng)，受教育年限大于等于13年的患者通常更傾向于進(jìn)行一些較為精細(xì)的自我照護(hù)活動(dòng)，并且文化程度較高的患者能更加主動(dòng)地去尋求和了解RA預(yù)防保健知識(shí)，所以不同文化程度的RA患者疾病預(yù)后往往不同。本研究結(jié)果同樣顯示，患者的年齡與生理功能呈負(fù)相關(guān)，文化程度與軀體職能呈正相關(guān)。

表2 RA患者SF-36總分及各維度得分影響因素的多元逐步回歸分析

3.2.2 疾病因素對(duì)HRQOL的影響 本觀察結(jié)果顯示，疼痛與RA患者的HRQOL總分、活力和情感職能均相關(guān)?？紤]可能是因?yàn)镽A患者受累關(guān)節(jié)長期反復(fù)的疼痛限制了其身體活動(dòng)，除此之外，疼痛亦會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等情緒，使其逃避正?；顒?dòng)及交往。這些不良的心理狀態(tài)又使個(gè)體對(duì)疼痛的敏感性提高、對(duì)疼痛的耐受力下降，從而進(jìn)一步加重疼痛，形成惡性循環(huán)。

功能性殘疾和抑郁癥相關(guān)，抑郁癥伴隨著功能性殘疾而產(chǎn)生［5］。本組RA患者關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)與其生理功能、軀體疼痛、活力、總體健康、社會(huì)功能等多個(gè)維度關(guān)系密切。由此可見，疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損害是RA患者所要面臨的嚴(yán)重問題。

3.2.3 社會(huì)支持對(duì)HRQOL的影響 社會(huì)支持是指建立在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)的各種社會(huì)關(guān)系對(duì)個(gè)體的主觀和/或客觀的影響力。從性質(zhì)上來說社會(huì)支持可分為兩類：一類是客觀的、可見的或?qū)嶋H的支持，包括物質(zhì)上的直接援助和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與；另一類是主觀的、體驗(yàn)的或情感上的支持，即個(gè)體在社會(huì)中被尊重、被支持、被理解的情緒體驗(yàn)和/或滿意程度。RA患者可得到的主觀支持影響著其活力程度?？紤]可能因?yàn)镽A病程遷延，病情反復(fù)發(fā)作，患者在漫長的治療過程中承受著巨大的精神壓力，而及時(shí)的情感支持可以有效地幫助其緩解負(fù)性情緒，增強(qiáng)患者對(duì)疾病治愈的信心，使他們勇敢地面對(duì)疾病，從而維持較好的活力狀態(tài)。此外，本研究結(jié)果亦顯示，客觀支持是RA患者精神健康的主要影響因素。這是因?yàn)镽A造成患者勞動(dòng)力的下降減少了其經(jīng)濟(jì)收入，而長期的醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)一步加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者在疾病治療過程中大多顧慮重重，憂心忡忡，其擔(dān)心病情發(fā)展卻又迫于經(jīng)濟(jì)情況對(duì)治療有所保留。而適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)支持在一定程度上能緩解疾病帶來的這種經(jīng)濟(jì)壓力，從而減小患者的心理負(fù)擔(dān)，有利于其精神健康水平的提高。

綜上所述，RA患者的HRQOL普遍較低，疼痛和疾病所致的關(guān)節(jié)功能障礙是影響患者HRQOL的重要因素。護(hù)士作為健康的促進(jìn)者和教育者，在臨床工作中有責(zé)任積極實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)來提高RA患者的生活質(zhì)量。目前，HRQOL作為一種RA患者結(jié)局的綜合評(píng)價(jià)體系，已得到廣泛應(yīng)用，但國內(nèi)研究者多采用量性研究方法。然而，HRQOL的評(píng)價(jià)更多的是基于患者個(gè)人感受和主觀體驗(yàn)，因此以經(jīng)驗(yàn)論為基礎(chǔ)的質(zhì)性研究能更全面更深入地反映患者的真實(shí)感受。期待在未來對(duì)RA患者的研究中，研究者能嘗試綜合運(yùn)用量性和質(zhì)性的研究方法，從不同的側(cè)面進(jìn)行探討，為結(jié)果的解釋提供一個(gè)全面的觀點(diǎn)，從而為有效提高RA患者的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

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