中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性腎病綜合征的臨床觀察

張紹英

(成都市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科 成都 611130)

隨著病理學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展,腎病綜合征的病因、發(fā)病機(jī)理和病理類型等方面取得了很大進(jìn)展,但是,臨床治療仍無特效方法,西醫(yī)主要以激素和細(xì)胞毒類藥物治療,但是存在易復(fù)發(fā)和易產(chǎn)生激素依賴等問題。2008年2月至2011年2月期間,我們采用中西醫(yī)相結(jié)合的方法治療原發(fā)性腎病綜合征,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例原發(fā)性腎病綜合征患者均來自我院,男48例、女36例,年齡20～56歲,病程2～38個(gè)月。84例患者采用隨機(jī)數(shù)字的方法,分為觀察組43例,對(duì)照組41例,2組患者在性別、年齡、病程、病理類型和臨床表現(xiàn)等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)內(nèi)腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要[1],均具備以下臨床表現(xiàn):(1)大量蛋白尿,尿蛋白定量≥3.5g/d;(2)低蛋白血癥,血漿白蛋白≤30g/L;(3)水腫;(4)高脂血癥。其中(1)(2)2項(xiàng)為診斷所必需。

1.3 病例選擇

入組標(biāo)準(zhǔn):(1)患者愿意進(jìn)入本研究,簽訂知情同意書;(2)符合原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];(3)具有良好的依從性,積極配合治療和檢查;(4)對(duì)治療藥物耐受,完成全部療程。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)狼瘡性腎炎、糖尿病腎病,以及其他原因所致的繼發(fā)性腎病綜合征;(2)對(duì)治療藥物不良反應(yīng)大,不能堅(jiān)持治療;(3)中途轉(zhuǎn)院或者改用別的治療方案;(4)治療前血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)升高或內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)降低者。

表1 2組患兒一般臨床資料比較(s)

表1 2組患兒一般臨床資料比較(s)

組別 性別比 年齡(歲)病程(月)病情程度(例)發(fā)病類型(例)男/女 輕度 中度 初發(fā) 復(fù)發(fā)觀察組 25/18 37.51±7.38 7.26±1.48 20 23 30 13對(duì)照組 23/18 37.64±7.23 7.19±1.43 21 20 28 13 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.4 治療方法

2組患者均給予利尿、降壓等對(duì)癥治療,在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組采用激素治療,觀察組采用激素聯(lián)合中藥湯劑治療。激素治療:采用潑尼松分3個(gè)階段治療。沖擊治療階段:服用潑尼松1.0mg/(kg·d),總量＜60mg/d,凌晨1次頓服,療程為8周;減量治療階段:按慣例遞減,每周減原量10%,直至減量到0.5mg/(kg·d),將兩日量改為隔日頓服,療程為3個(gè)月;維持治療階段:然后減至維持量,按0.4mg/kg,隔日凌晨頓服,療程為1年以上。中藥治療:根據(jù)原發(fā)性腎病綜合征中醫(yī)分型[2]和激素治療不同階段采用辯證給藥。脾腎陽虛型:溫補(bǔ)脾腎、利水,采用張仲景《傷寒論》中的真武湯加減;脾腎氣虛型:補(bǔ)脾益腎、利水化濕,應(yīng)用《太平惠民和劑局方》中的參苓白術(shù)散加減;陰虛濕熱型:養(yǎng)陰清熱利濕,應(yīng)用二至丸合大補(bǔ)陰丸加減。激素沖擊治療階段,加用生地25g、知母10g、丹皮10g、玄參10g、女貞子10g、益母草10g、枸杞子10g、生大黃3g、龍膽草5g;激素減量治療階段、加用熟地20g、山藥10g、山萸肉12g、金銀花15g、茯苓12g、澤瀉10g、丹皮10g、附子4g、肉桂6g、車前子10g、益母草12g、鎖陽9g、肉蓯蓉12g、菟絲子10g、補(bǔ)骨脂10g、黃柏6g;維持量治療階段、加用熟地15g、山萸肉12g、枸杞子12g、山藥10g、金銀花12g、黨參15g、黃芪15g、白術(shù)10g、女貞子15g、益母草12g、丹參10g、木香3g、陳皮6g。分型治療方劑中含有的藥物,激素輔助治療時(shí),不在重復(fù)加用。上述藥物均為加水煎服,每日1劑,分2次溫服。

1.5 觀察方法

觀察記錄患者治療期間的癥狀改善情況和激素不良反應(yīng);每周檢查尿常規(guī)1次、每半個(gè)月檢查尿蛋白定量和血清白蛋白水平1次、每個(gè)月檢查腎功能1次。

1.6 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]

完全緩解:多次測(cè)尿蛋白陰性,尿蛋白定量≤0.2g/24h,血白蛋白正?；蚪咏?血白蛋白≥35g/L),腎功能正常,腎病綜合征表現(xiàn)完全消失;顯著緩解:多次測(cè)定尿蛋白定量＜1g/24h,血白蛋白顯著改善,腎功能正?；蚪咏?部分緩解:多次測(cè)定尿蛋白有所減輕,尿蛋白定量＜3g/24h,血白蛋白有改善,腎功能好轉(zhuǎn);無效:尿蛋白及血白蛋白與治療前比較無大改變,腎病綜合征臨床表現(xiàn)未消除,腎功能無好轉(zhuǎn)。復(fù)發(fā):緩解后又出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)并持續(xù)1周以上。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者患者臨床療效比較

觀察患者總有效率為86.05%,顯著高于對(duì)照組的58.54%(P＜0.05);復(fù)發(fā)率為4.65%,明顯低于對(duì)照組的24.39%(P＜0.05),見表2。

2.2 2組患者治療前后部分生化指標(biāo)比較(表3)

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較

對(duì)照組出現(xiàn)柯興氏副作用5例、痤瘡1例、感染1例、電解質(zhì)紊亂2例、高血糖3例和失眠2例,不良反應(yīng)56.10%;觀察組出現(xiàn)柯興氏副作用1例、痤瘡4例、電解質(zhì)紊亂1例、高血糖2例和失眠1例,不良反應(yīng)率為20.93%,二者不良反應(yīng)率差異存在顯著性(P＜0.05)。

3 討論

腎病綜合征是一組多種病因引起的臨床癥候群,主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中,腎病綜合征屬于“水腫”、“虛癆”、“陰水”、“腰痛”等范疇,基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)、定位在腎,并與肺、脾、肝相關(guān),本虛為肺脾腎虛,標(biāo)實(shí)為水實(shí)和瘀血?！端貑枴酚小爸T濕腫滿,皆屬于脾”之說。

我們?cè)诓捎眉に貨_擊治療的基礎(chǔ)上,加用中藥湯劑,患者總有效率明顯提高,減少了復(fù)發(fā),并且生化指標(biāo)顯著改善。真武湯源自《傷寒論》,善行不足之水,屬脾腎雙虛,陰水無制,泛濫妄行者,非大補(bǔ)坎中之陽,大建中宮之氣,不能奏效[3]。現(xiàn)代藥理研究:真武湯能顯著增加糖皮質(zhì)激素致“陽虛”小鼠的體重,提示其能糾正陽虛小鼠代謝紊亂,同時(shí)可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)醇分泌,調(diào)整cAMP/cGMP比值,糾正下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸受抑狀態(tài),相當(dāng)于中藥的溫陽利水的功效。因?yàn)闇匮a(bǔ)腎陽藥可以對(duì)抗激素對(duì)胸腺和脾臟的抑制作用,在一定程度上削弱外源激素對(duì)腎上腺的抑制作用。參苓白術(shù)散源自《太平惠民和局方》,其藥性平和,溫補(bǔ)而不助燥,利濕而不傷陰,是治療脾胃氣虛的代表方劑;方中黨參、山藥益氣健脾;白術(shù)苦溫健脾燥濕;佐以茯苓、扁豆、薏苡仁、甘草滲濕健脾,少加桔梗通降肺氣以通調(diào)水道;諸藥和用,則有健脾益氣,滲濕濁行氣滯之功效。激素沖擊階段,患者可出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),具有祖國(guó)醫(yī)學(xué)的陰虛火旺等癥,加用生地、丹皮、枸杞子和生大黃等,具有滋補(bǔ)肝腎,清熱瀉火等功效。激素減量階段,患者多有陰陽兩虛證候,此時(shí)加用山藥、山萸肉、金銀花和澤瀉等,具有陰陽雙補(bǔ),溫陽益氣,重在補(bǔ)腎陽不足等作用;還可促使體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌,減輕激素撤減綜合征。激素維持量階段,給予黨參、黃芪、白術(shù)和枸杞子等,可以補(bǔ)腎健脾,提高機(jī)體免疫力。

表2 2組患者患者臨床療效比較

現(xiàn)代藥理證明:黃芪、茯苓和白術(shù)等藥物,具有較好的利尿作用;黃芪還有擴(kuò)張微血管,改善微循環(huán),抑制血小板內(nèi)5-羥色胺的分泌和釋放,降低血小析聚集性,減少血栓形成,改善血液高凝狀態(tài),從而達(dá)到抗凝,減少尿蛋白排出的作用,并能提高機(jī)體免疫力。益母草具有溶栓、抗凝、降脂、降血黏度、降低紅細(xì)胞聚集、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、抗自由基、減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載等諸多作用。研究報(bào)道,腎病綜合征患者CD62P、CD63、PAC-1均較正常高,說明腎病綜合征存在血小板活化現(xiàn)象;血小板活化后,血小板黏附聚集活性增強(qiáng),形成微血栓。在激素沖擊治療治療的基礎(chǔ)上,加用上述中藥,可以有效減輕腎小球的損害,改善腎小管的重吸收作用,促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性腎病綜合征,可以拮抗激素的不良反應(yīng),提高臨床療效,改善生化指標(biāo),調(diào)節(jié)免疫能力和減少復(fù)發(fā),值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]葉任高,陳裕盛,方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(6):355～357.

[2]中華中醫(yī)學(xué)會(huì)腎病分會(huì).原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(6):51.

[3]姜云燕.真武湯臨證應(yīng)用[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010,10(1):56.

表3 2組患者治療前后部分生化指標(biāo)比較(s)

表3 2組患者治療前后部分生化指標(biāo)比較(s)

注:與同組治療前比較,①P＜0.01;與同組治療前比較,②P＜0.05

治療后尿蛋白(g/24h)血槳白蛋白(g/L)血清膽固醇(mmol/L)尿蛋白(g/24h)血槳白蛋白(g/L)血清膽固醇(mmol/L)觀察組 3.97±1.54 21.62±4.96 11.57±1.31 (0.12±0.04)① (36.18±5.26)① 5.12±0.82①對(duì)照組 3.88±1.49 21.59±4.94 11.52±1.36 (1.35±0.17)② (30.44±5.04)② 8.01±1.13②P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 治療前