腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術 的臨床療效及住院費用對比

劉建平

(廣安區(qū)代市中心衛(wèi)生院 四川廣安 638017)

膽石病在我國是常見病,多發(fā)病,它的主要臨床表現(xiàn)為:消化不良等胃腸道癥狀,膽絞痛,無痛膽囊腫大綜合征,膽囊炎等。對于有癥狀和并發(fā)癥的膽囊結石,手術治療是目前治療膽囊結石的首先方法[1]。目前膽囊切除的治療方式為傳統(tǒng)的開腹手術和腹腔鏡膽囊切除術。大量臨床實踐證實[2],經(jīng)過充分的技術訓練和良好的手術判斷訓練,腹腔鏡膽囊切除術已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術方法。本文對2010年1～10月在我院擬行膽囊手術切除的200例患者分別行腹腔鏡或開腹膽囊切除術,并對2種手術方式的臨床療效(如術中術后情況,疼痛情況,術后恢復時間),及花費醫(yī)療費用進行比較,以此來指導臨床治療,現(xiàn)將相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察的的200例病例為2010年1～10月入住我院肝膽外科的膽囊結石患者。男性91例,女性101例;年齡22～74歲;體重51～70kg;病程3個月～8年;術前向患者及家屬介紹不同術式優(yōu)缺點及術后并發(fā)癥等,根據(jù)患者及家屬意見,最終采用腹腔鏡膽囊切除術治療的患者為112例(作為觀察組),而采用開腹膽囊切除術治療的患者為88例(作為對照組),2組患者的一般情況如下表1所示:結果差異無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性(表1)。

表1 2組患者一般情況比較(s)

表1 2組患者一般情況比較(s)

注:與觀察組相比,*P＞0.05

職業(yè)(例)學生 打工族 農(nóng)民 工人 干部觀察組 42.34±7.21 61.17±6.17 4.37±1.01 45(男)14 28 32 12 26對照組 (40.84±6.52)* (62.25±6.82)* (4.56±1.45)* 51(男)22 10 14 18 24組別 年齡(歲)體重(kg)病程(d)性別(%)

表2 2組患者術中、術后相關情況比較[例(%),(s)]

表2 2組患者術中、術后相關情況比較[例(%),(s)]

注:與觀察組相比,*P＞0.05

組別 例數(shù)(例)手術時間 術中出血量(mL)腸道通氣時間(h)住院天數(shù)(d)使用鎮(zhèn)痛泵觀察組 112 51.54±4.56 40.51±10.63 10.88±4.52 5.27±1.56 40(35.67)對照組 88 (79.27±10.82)* (70.84±14.51)* (28.39±7.58)* (8.47±2.46)* 50(56.84)*

1.2 診斷膽石癥依據(jù)

(1)主要臨床表現(xiàn):①患者有進食油膩食物后,出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適;②膽絞痛是其典型表現(xiàn);③可發(fā)生Mirizzi綜合征。(2)體征:右上腹深壓痛,伴或不伴反跳痛或墨菲征陽性;(3)輔助檢查:B超檢查充滿膽囊的泥沙型到直徑4cm大小不等結石。

1.3 手術方法

所有膽囊結石患者的手術由同一組經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生進行;所有患者術前采取常規(guī)胃腸減壓準備腸道、留置導尿管、預防性使用抗生素防止感染情況發(fā)生;均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉后手術方式分別不同進行。

1.3.1 腹腔鏡膽囊切除術 (1)體位:患者采取仰臥位,頭高足低,手術臺向左側傾斜15°,利于充分暴露膽囊三角區(qū)。(2)建立氣腹:采用CO2充氣建立人工氣腹,通常在臍緣或臍上10mm處作弧形切口,經(jīng)證實氣腹針位于腹膜腔內(nèi)后才可以開始低流量緩慢建立注氣,壓力控制在12～15mmHg;(3)建立手術操作通道:通常采用四孔法。(4)切除膽囊:腹腔鏡進腹后探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖位置及炎癥、粘連程度,注意膽囊與周圍組織的關系;分離膽囊,取出膽囊,解除氣腹,縫合戳孔?？筛鶕?jù)實際情況放或不放腹腔引流管。

1.3.2 開腹膽囊切除術 (1)體位:患者取平臥位;(2)手術部位:右側肋緣下(3)手術過程大致如下:作一10cm長斜切口,依次切開腹壁各層,找到膽囊以及膽囊三角,在膽囊三角處依次結扎并離斷膽囊管和膽囊動脈,將膽囊從膽囊床上剝離,縫合膽囊床,放置腹腔引流管。

1.4 觀察指標

觀察并比較2組患者手術花費的時間、術中出血量多少、術后傷口疼痛情況(根據(jù)術后使用鎮(zhèn)痛泵的情況判斷確定)、肛門排氣恢復飲食的時間、起床活動時間、切口有無感染等并發(fā)癥和住院時間以及住院費用的多少。估計術中出血量[3]:收集自麻醉后所有浸血紗布,大紗布以每塊含血量30mL計算,中紗布以每塊含血量20mL計算,不足整塊紗布者,通過肉眼粗略估計。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,結果采用均數(shù)±標準差(s)表示,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,檢驗標準為α=0.05,P＜0.05計為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組手術患者術中過程順利,無麻醉意外發(fā)生,也無因腹腔粘連術中中轉開腹情況發(fā)生。所有患者術后常規(guī)護理并且抗感染引流治療處理后,都痊愈出院,并于出院后每個月隨訪1次,一直隨訪半年。

2.1 2組患者術中、術后相關情況比較

通過觀察記錄發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡膽囊切除術的患者中,手術的持續(xù)時間,術中總的出血量,術后腸道通氣的時間,平均住院天數(shù),鎮(zhèn)痛泵的使用率與采用開腹膽囊切除術治療的對照組患者相比,均明顯減少(P＜0.05),各項差異具有統(tǒng)計學意義,詳見表2。

2.2 2組患者術后并發(fā)癥情況比較

2組患者術后均有不同并發(fā)癥發(fā)生,主要包括切口感染、腹腔感染、尿路感染及急性腎功能損傷等,經(jīng)積極對癥治療后,所有患者病情恢復,治愈出院。但腹腔鏡組手術組各項并發(fā)癥的發(fā)生率較之對照組明顯降低(P＜0.05),各項差異具有統(tǒng)計學意義,詳見表3。

2.3 2組患者住院費用的比較

我院腹腔鏡膽囊切除術組的住院費用平均6400元,而開腹膽囊切除術組患者住院費用平均5700元,前者稍高于后者,對患者經(jīng)濟并未造成較大影響。

3 討論

膽石癥在我國一種比較普遍的多發(fā)疾病,由于其可能引起多種并發(fā)癥甚至還可能引起膽囊癌變等情況,所以及時切除病變的膽囊是非常有必要的。而作為后起于傳統(tǒng)的開腹手術的腹腔鏡膽囊手術,目前已經(jīng)廣泛用于臨床。其手術切口小創(chuàng)傷較小,術后恢復快等特點,非常符合現(xiàn)代外科的發(fā)展方向與需求。但是選擇腹腔鏡膽囊切除手術的情況,因為不能像開腹手術那樣充分探查,手術野也不像開腹手術開闊,這就要求術前準備應充分,術者還要具有嫻熟的膽道解剖知識和熟練的操作技能[4],一旦有遺漏病變將影響整個手術過程;必要時可在術中使用膽道造影檢查。在手術過程中分離膽囊時,應注意仔細觀察膽囊三角、膽囊管及膽囊壺腹之間的解剖關系,如果術中發(fā)現(xiàn)膽囊因為長期炎癥發(fā)生粘連嚴重出現(xiàn)層次不清時,應盡量不破壞肝臟,而對于殘留的少量膽囊后壁,可以通過電灼破壞殘留黏膜解決[5]。

表3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

本研究結果顯示:和開腹膽囊切除術比較,腹腔鏡膽囊切除術在手術持續(xù)時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、平均住院天數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵的使用率等方面均明顯減少,并且手術后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯減少(均P＜0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。而在費用方面稍高于開腹手術。(1)手術持續(xù)時間:因為開腹手術的切口明顯大于腹腔鏡手術,并且術中需要逐個結扎或壓迫止血,這和腹腔鏡手術的小創(chuàng)口以及術中采用鈦夾及電凝止血相比,后者明顯縮短了手術時間。(2)術中出血量:腹腔鏡膽囊切除術由于創(chuàng)口小術中使用的的器械均比較小損害相對更小,手術中的出血量也就明顯減少。(3)術后腸道功能恢復時間:腹腔鏡手術由于局部切口小,對胃腸蠕動的影響小、切口疼痛輕,胃腸功能恢復快,術后腸道通氣時間明顯縮短。(4)術后疼痛:開腹手術由于切口大,對患者創(chuàng)傷比較大,所以開腹術后切口疼痛的問題是不可避免的[6],而腹腔鏡是小切口進入腹中,對腹壁肌肉的牽拉損傷較小,一般患者的疼痛較輕,只有少數(shù)耐受性差的患者需使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。(5)平均住院時間:患者腹腔鏡膽囊切除術術中出血量少;手術對胃腸功能影響小,胃腸功能恢復快,并且能早期進食;患者術后恢復快,感染率低,患者平均住院天數(shù)縮短。(6)住院費用比較:腹腔鏡手術費用只是稍高于開腹手術,對患者經(jīng)濟影響比較小。綜合以上考慮:對于患者來說,腹腔鏡手術更適合臨床推廣。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:570.

[2]范康川,梁旭康,李建南,等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術治療膽總管結石的臨床應用比較[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2009,3(4):738～740.

[3]樊理華,王建平,鄭旺福,等.術前預防性應用烏司他丁對肝切除術中血液保護作用的影響[J].臨床外科雜志,2005,13(5):309～310.

[4]林永泉.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥40例的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2011(10):16.

[5]黃志強.微創(chuàng)外科時代的膽道外科[J].中國實用外科雜志,2011,31(1):2.

[6]LI Lezhi,ZHANG Huilin,LIU Fang,et al.Study on effect of analgesic techniques on pain and anxiety in the patients with abdominal operation[J]. China Journal of Modern Medicine,2009,19(21):3338～3340.