陳舊性Essex-Lopresti損傷1例

姚旺祥 朱六龍 李 民 周少波 李茂強(qiáng) 王 磊

(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

Essex-Lopresti損傷,又稱為縱向尺橈關(guān)節(jié)分離,是指橈骨頭骨折、前臂骨間膜損傷及下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷,這種損傷約占所有橈骨頭骨折的1%,是一種非常罕見的前臂、腕及肘部同時(shí)受累的損傷[1]。因此,醫(yī)生在臨床診治中往往只注意到比較嚴(yán)重的橈骨頭骨折,而忽略了下尺橈關(guān)節(jié)的損傷,容易遺漏下尺橈關(guān)節(jié)的處理,使治療效果較差?，F(xiàn)在臨床工作中遇到1例Essex-Lopresti陳舊性損傷,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,男,45歲,因外傷致右肘及腕部腫痛、活動(dòng)受限3個(gè)月入院?；颊?個(gè)月前因跌傷致右肘及右腕腫痛、活動(dòng)受限。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為右橈骨小頭粉碎性骨折,行“橈骨小頭切除術(shù)”,術(shù)后予石膏固定,拆除石膏后見右腕旋轉(zhuǎn)功能喪失,來本院拍片見“右橈骨小頭切除術(shù)后,右下尺橈關(guān)節(jié)脫位”。入院后查體見右肘無腫脹,外側(cè)可見手術(shù)瘢痕,活動(dòng)無明顯受限；右腕腫脹,下尺橈關(guān)節(jié)壓痛,前臂旋轉(zhuǎn)明顯受限(旋前 0°～10°,旋后 0°～ 20°),右腕屈曲活動(dòng)受限(屈曲0°～ 40°,背伸 0°～ 20°)。入院排除手術(shù)禁忌證后在全麻下行右橈骨小頭金屬假體置換,尺骨小頭切除術(shù),術(shù)后右腕旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù),肘關(guān)節(jié)活動(dòng)可(圖1～2)。

圖1 第一次手術(shù)行橈骨小頭切除術(shù)后前臂全長位片,見橈骨向近端移位。

圖2 第2次手術(shù)行橈骨小頭金屬假體置換術(shù)后。

2 討 論

Essex-Lopresti損傷的診治仍是骨科臨床工作的難題之一,主要是對(duì)前臂嚴(yán)重軸性損傷的治療尚無明確的方法。其受傷機(jī)制普遍認(rèn)為是手臂伸展時(shí)受到的縱向應(yīng)力使橈骨頭撞擊肱骨小頭,橈骨頭骨折發(fā)生移位,破壞下尺橈關(guān)節(jié)和前臂骨間膜,并使橈骨整體向近端移位。治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)尺橈關(guān)節(jié)的縱向穩(wěn)定性,即恢復(fù)上下尺橈關(guān)節(jié)的正確關(guān)系[2]。橈骨頭骨折可行切開復(fù)位內(nèi)固定,若粉碎嚴(yán)重,則行橈骨頭置換或同種異體橈骨頭置換,禁忌行橈骨頭切除[3]。如果早期行單純橈骨頭切除,一般都會(huì)導(dǎo)致橈骨向近端移位,并產(chǎn)生嚴(yán)重的前臂及肘、腕關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。生物力學(xué)研究表明,肘關(guān)節(jié)在側(cè)副韌帶被切斷,橈骨頭切除后,隨負(fù)載增加可見橈骨干上移,并出現(xiàn)向前外側(cè)移位,骨間膜漸緊張；X線顯示肘外翻角增大較多,肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增大,下尺橈關(guān)節(jié)可見半脫位現(xiàn)象；而橈骨頭假體置換后,隨負(fù)載增加可見橈骨干上移較少,下尺橈關(guān)節(jié)分離不明顯,未見脫位現(xiàn)象[4]。說明此種損傷,若單純行橈骨頭切除會(huì)對(duì)前臂的旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定性造成較大影響。金屬橈骨頭假體可以重建前臂的縱向穩(wěn)定性,而硅膠橈骨頭假體不能防止橈骨的異常移位,提示臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握硅膠假體置換的手術(shù)適應(yīng)證,以便提高手術(shù)成功率和增加肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,為肘關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利條件。

下尺橈關(guān)節(jié)損傷的處理也是治療的一個(gè)重要組成部分。最近研究表明,三角纖維軟骨復(fù)合體的修復(fù)應(yīng)該是治療的主要目標(biāo)[5]。在損傷早期,由于橈骨頭骨折的疼痛與腫脹,臨床容易忽視并發(fā)的下尺橈關(guān)節(jié)脫位,本例就是3個(gè)月后由于腕關(guān)節(jié)無力,旋轉(zhuǎn)受限才被發(fā)現(xiàn)。查體中應(yīng)重視下尺橈關(guān)節(jié)的壓痛及畸形改變、X線片改變,如有質(zhì)疑可行腕關(guān)節(jié)MRI檢查以明確診斷,早期進(jìn)行復(fù)位并同時(shí)對(duì)其進(jìn)行必要的固定。多數(shù)學(xué)者建議在恢復(fù)橈骨長度后,對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)行閉合復(fù)位并檢查其穩(wěn)定性,如穩(wěn)定則可用石膏或支具將前臂固定于充分旋后位,如不穩(wěn)定則用克氏針或螺釘固定[6]。下尺橈關(guān)節(jié)一般固定6周。前臂完全旋后位可有效維持下尺橈關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系,并使橈骨頭完全與肱骨頭接觸。對(duì)于陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位,若患者對(duì)上肢的旋轉(zhuǎn)要求高,可行Sauvé-Kapandji手術(shù),將尺骨頭與橈骨切跡融合,融合處近端尺骨截除一段,形成假關(guān)節(jié),也可行相對(duì)簡單的尺骨頭切除術(shù)。本例因下尺橈關(guān)節(jié)損傷已有3個(gè)月,屬陳舊性損傷,行重建效果不佳,故在橈骨頭關(guān)節(jié)置換后行尺骨頭切除術(shù),有效緩解了旋轉(zhuǎn)受限。

骨間膜對(duì)于維持尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要,非手術(shù)治療的骨間膜自行愈合后不能有效地恢復(fù)前臂穩(wěn)定性,有學(xué)者建議應(yīng)一期手術(shù)修補(bǔ)骨間膜,但修補(bǔ)骨間膜可能會(huì)引起前臂僵硬或尺橈骨間骨橋形成[7]。Drake等[8]在新鮮的尸體標(biāo)本上使用經(jīng)皮“扣線”裝置重建前臂骨間膜,重建前臂的縱向穩(wěn)定性,且不會(huì)導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)受限,該裝置聯(lián)合橈骨頭置換或重建,或許是治療前臂軸向不穩(wěn)的一種較好方法。

綜上所述,Essex-Lopresti損傷的診斷需要仔細(xì)詢問受傷原因,并考慮到下尺橈關(guān)節(jié)的合并損傷。其治療原則是恢復(fù)或重建橈骨長度,同時(shí)復(fù)位并穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)。

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