顯微內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥18例

宋紅浦 劉 建 張曉文 張 春

(浙江省立同德醫(yī)院,浙江 杭州 310012)

1997年Foley和Smith首次報道了內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)后,因其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用[1]。2005年3月～2010年5月作者應(yīng)用椎間盤鏡對 18例雙節(jié)段腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者進(jìn)行了MED手術(shù),獲得了滿意療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例中男11例,女7例,年齡21～55歲,平均36歲,病程 3～24個月,平均8個月,均經(jīng)保守治療無效。臨床表現(xiàn)為∶(1)主要癥狀∶腰痛伴下肢放射痛或麻木,累及同一肢體癥狀12例,不同肢體癥狀6例；(2)陽性體征∶腰椎棘突間及椎旁壓痛,小腿前外側(cè)、足背、足底皮膚痛覺減退,足拇伸肌力下降,膝跟腱反射減弱或消失,直腿抬高試驗(+)等。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及動力位X線、CT、MRI檢查,影像學(xué)檢查結(jié)果如下∶(1)椎間盤突出部位∶L4/5+L5/S1共16例,L3/4+L4/5共2例；(2)椎間盤突出類型∶中央型6個,中央旁側(cè)型28個,側(cè)方型2個,其中椎間盤游離3例,合并有側(cè)隱窩狹窄4例。檢查結(jié)果和臨床癥狀體征符合,腰椎動力位片顯示無明顯腰椎不穩(wěn)。

1.3 方法 連續(xù)硬膜外麻醉,患者俯臥位于手術(shù)臺腰橋上腹部盡量懸空,C型臂X線機(jī)定位病變椎間盤并標(biāo)記,在病變椎間隙平面的棘突中線旁開1.0cm處插入導(dǎo)針,再次透視確定間隙正確后,置入逐級擴(kuò)張?zhí)坠?蛇形臂固定工作通道,安裝椎間盤鏡鏡頭和冷光源,調(diào)整焦距及視野方位,在監(jiān)視器下操作。利用雙極電凝、髓核鉗清除椎板外軟組織后,酌情咬除上位椎體椎板下緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì),剝離和咬除黃韌帶,輕輕剝離神經(jīng)根周圍的粘連,牽開并保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根,顯露突出的椎間盤,用尖刀切開后縱韌帶及纖維環(huán),髓核鉗去除髓核組織,沿神經(jīng)根探查神經(jīng)根管,若合并有側(cè)隱窩狹窄,則潛行切除側(cè)隱窩內(nèi)增厚的黃韌帶和增生的骨質(zhì),擴(kuò)大神經(jīng)根管,確認(rèn)神經(jīng)根已充分松解,沖洗椎間隙殘留髓核組織碎片,徹底止血,拔除工作通道。根據(jù)本組病例需要,完成主要癥狀責(zé)任椎間盤MED后,再作另外一皮膚切口,同樣方法進(jìn)行另一節(jié)段MED。最后放置引流皮片,逐層縫合關(guān)閉切口,無菌敷料覆蓋。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2天,甘露醇、地塞米松、甲鈷胺等藥物對癥治療,臥床時指導(dǎo)早期直腿抬高鍛煉,3天后根據(jù)患者腰腿痛恢復(fù)情況佩戴腰圍下地活動,術(shù)后10天切口拆線,術(shù)后1個月內(nèi)避免彎腰負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥,出院后定期門診隨訪,療效評定按照Nakai分級[2],優(yōu)∶癥狀和體征消失,恢復(fù)正常工作活動；良∶癥狀和體征明顯消失,勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感,恢復(fù)工作；可∶癥狀或體征明顯改善,遺留輕度腰痛或下肢不適,可恢復(fù)適量工作及活動；差∶癥狀或體征無明顯改善,不能從事正常工作與生活。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果 本組手術(shù)時間60～100分鐘,平均(70±10)分鐘,術(shù)者出血量50～300mL,平均(100±50)mL,術(shù)中并發(fā)硬膜外靜脈叢損傷出血2例,術(shù)后切口皮膚淺層感染1例,經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)愈合。18例均獲隨訪,隨訪時間8～24個月,平均12個月。本組療效優(yōu)12例,良4例,可2例,手術(shù)優(yōu)良率為88.9%。2.2 典型病例 患者,男 21歲,大學(xué)生,因“腰痛伴左下肢放射痛2年,加重3月”入院。查體∶L5、S1棘突旁壓痛,左小腿前外側(cè)、足背、足底皮膚痛覺減退,左足拇伸肌力下降,左跟腱反射消失,左直腿抬高實驗30°,CT及MRI檢查提示L4/5+L5/S1椎間盤突出(圖 1a、1b、1c),術(shù)前診斷∶L4/5+L5/S1椎間盤突出癥。入院后完善檢查,行連續(xù)硬膜外麻醉下椎間盤鏡L4/5+L5/S1髓核摘除術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)主要責(zé)任節(jié)段在L4/5椎間盤,可見巨大髓核脫出,髓核摘除后神經(jīng)根松解充分,術(shù)后恢復(fù)良好,手術(shù)切口愈合好(圖1d)。

圖1 a 患者,男,21歲,術(shù)前MRI示L4/5,L5/S1椎間盤突出

圖1 b 患者,男,21歲,術(shù)前CT示L4/5巨大椎間盤脫出

圖1 c 術(shù)前CT示L5/S1椎間盤中央型突出

圖1 d 術(shù)后手術(shù)切口愈合良好

3 討 論

3.1 雙節(jié)段LDH的診斷 多節(jié)段(≥2個)腰椎間盤突出癥在臨床中并不少見,最常見節(jié)段為L4/5+L5/S1,文獻(xiàn)報道多節(jié)段腰椎間盤突出發(fā)生率為3%～48%[3_4],如此大的懸殊是因為常把影像學(xué)診斷與臨床診斷混淆,影像學(xué)上有多節(jié)段椎間盤突但臨床上并非每個椎間盤突出均會壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)癥狀。故術(shù)前診斷必須把病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)合起來,才能確定主要責(zé)任椎間盤。有作者認(rèn)為MRI對多間隙腰椎間盤突出的診斷敏感性高,動態(tài)MRI能對多間隙腰椎間盤突出及其主要致病間隙進(jìn)行準(zhǔn)確分型、定位[3]。

3.2 MED手術(shù)方案 關(guān)于多節(jié)段性腰推間盤突出癥手術(shù)方案的制定,臨床上尚有爭議,傳統(tǒng)的開放性手術(shù)方法有椎板開窗髓核摘除、半椎板切除減壓等,后柱結(jié)構(gòu)破壞越多對脊柱的穩(wěn)定性影響越大,從而影響中遠(yuǎn)期療效。目前針對多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者,MED技術(shù)的可選方案有[5_6]∶(1)對引起同側(cè)下肢癥狀的相鄰椎間盤突出如L4/5+L5/S1,可以在一個切口內(nèi)或相鄰兩個切口通過上下移動工作管道分兩次完成髓核摘除術(shù),前者對醫(yī)生的操作要求較高不適合初學(xué)者；(2)對引起不同側(cè)下肢癥狀的相鄰椎間盤突出,先處理癥狀嚴(yán)重一側(cè),可以取棘突中線的切口先完成癥狀較重一側(cè)的椎間盤髓核摘除術(shù),然后利用皮膚移動性或適當(dāng)延長切口重新置入擴(kuò)張管完成對側(cè)髓核摘除術(shù)；(3)對跳躍性椎間盤突出患者如L3/4+L5/S1,適宜用兩個不同切口分別完成MED手術(shù),優(yōu)先處理癥狀嚴(yán)重的節(jié)段。作者認(rèn)為不管采取一個或兩個切口,都必須強(qiáng)調(diào)對肌肉軟組織、神經(jīng)根的保護(hù)及盡量避免過多切除椎板及關(guān)節(jié)突骨組織,以保護(hù)腰椎的穩(wěn)定性。

3.3 MED并發(fā)癥防治 MED雖然具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,但仍有一些并發(fā)癥如∶椎管內(nèi)靜脈叢出血、硬脊膜破裂、定位錯誤、髓核遺漏、神經(jīng)根損傷、術(shù)后椎間盤炎等[1,6]。本組手術(shù)并發(fā)硬膜外靜脈叢損傷出血2例,術(shù)后切口皮膚淺層感染1例,經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)愈合。與單節(jié)段MED手術(shù)相比,多節(jié)段腰椎間盤突出癥MED手術(shù)需要多次放置通道,延長了手術(shù)時間,從而增加感染風(fēng)險。因此術(shù)者須操作熟練,作者體會對雙節(jié)段LDH行MED手術(shù),需注意以下幾點∶(1)應(yīng)選擇典型癥狀、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)基本符合,術(shù)前定位把握較大的患者進(jìn)行手術(shù),術(shù)中在工作管道放置后應(yīng)再次透視以確定間隙無誤,防止定位錯誤；(2)嚴(yán)格遵守手術(shù)無菌原則及操作規(guī)則,術(shù)中應(yīng)明確硬膜囊、神經(jīng)根與椎間盤的解剖關(guān)系,并嚴(yán)格遵守“不見神經(jīng)根不下刀”的原則；(3)鏡下出血較多時應(yīng)仔細(xì)止血,特別是在剝離神經(jīng)根和顯露椎間盤時極易損傷硬膜外靜脈叢,切除椎間盤前可用雙極電凝止血或冰鹽水沖洗和明膠海綿、棉片壓迫止血,若止血困難導(dǎo)致視野不清應(yīng)及時轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,MED手術(shù)能最低程度降低醫(yī)源性損傷并取得與開放手術(shù)同樣的療效。本組18例雙節(jié)段LDH,作者采用兩個切口完成MED手術(shù),平均手術(shù)時間(70±10)分鐘,出血量(100±50)mL,術(shù)后患者恢復(fù)較快,手術(shù)優(yōu)良率為88.9%。MED手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出在術(shù)前定位診斷明確和手術(shù)操作熟練的基礎(chǔ)上,輔以一定的手術(shù)技巧,可獲得良好的臨床療效。

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