彩色多普勒超聲對下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值

王士鋒

湖北省鐘祥市人民醫(yī)院超聲科，湖北 鐘祥 431900

下肢深靜脈血栓患者表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)下肢腫脹、疼痛、壓痛等癥狀，部分血栓可能會脫落，導(dǎo)致嚴(yán)重甚至危及患者生命的肺栓塞[1]。本文回顧性分析了我院83例下肢深靜脈血栓病例，以探討彩色多普勒超聲對下肢深靜脈的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月～2011年6月在我院就診的門診及住院患者83例，其中，男51例，女32例；年齡25～81歲，平均46歲；病程1 d～2年，病程在2周內(nèi)的有45例；所有患者均有不同程度的下肢腫脹、疼痛、壓痛、活動受限等臨床表現(xiàn)，所有病例均為臨床檢查確診的患者。

1.2 儀器和方法

使用韓國麥迪遜SA9900型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～10.0 MHz，血流與聲速夾角＜60°。患者取仰臥位，先將探頭置于腹股溝處找到髂外靜脈，然后向頭側(cè)追蹤髂靜脈系統(tǒng)，向足側(cè)顯示股總靜脈，并可見到前外側(cè)與大隱靜脈相連接，向下延伸到股總靜脈分叉處，股淺靜脈、股深靜脈，俯臥位或側(cè)臥位探查腘靜脈及小腿深靜脈。注意靜脈位置及走行，觀察血管內(nèi)徑、管壁及腔內(nèi)情況，必要時加壓探頭，觀察靜脈管腔被壓癟的程度，CDFI顯示靜脈管腔的血流充盈及側(cè)支循環(huán)情況，以Valsalva運(yùn)動檢測靜脈瓣的功能，并用彩色多普勒頻譜測血流速度及反流時間等。

2 結(jié)果

83例下肢深靜脈血栓形成患者中，發(fā)生在左下肢53例，右下肢18例，雙下肢12例，急性血栓45例，亞急性血栓27例，慢性血栓11例，血栓發(fā)生在髂靜脈4例，股靜脈24例，腘靜脈13例，小腿深靜脈20例，整個下肢深靜脈22例，急性期完全性栓塞32例，部分性栓塞或經(jīng)治療后再通61例。聲像圖表現(xiàn)為：急性血栓（血栓形成2周內(nèi)）形成血栓管腔明顯增寬，顯著大于相鄰動脈，管腔內(nèi)血栓多呈均勻的低回聲，也可能為無回聲，部分性或完全性栓塞，靜脈管腔不能被壓癟，加壓后靜脈管腔不消失是鑒別血栓形成和正常靜脈最可靠的征象[2]（圖1）。值得注意的是，只有靜脈管腔被完全壓癟才能排除血栓，管腔沒被壓癟則可能有部分血栓。CDFI顯示管腔內(nèi)無血流信號或沿管壁走行的條狀血流信號。亞急性血栓（血栓發(fā)生在2周～6個月）靜脈管腔輕度增寬，甚至恢復(fù)正常，血栓回聲較急性期增強(qiáng)，血栓回縮和溶解，管腔部分再通，CDFI可顯示血管再通及側(cè)支循環(huán)血流信號。慢性血栓（血栓發(fā)生在6個月以上）靜脈管壁局限性或彌漫性增厚，瘢痕形成，管腔縮小，腔內(nèi)血栓呈不規(guī)則斑片狀、條索狀強(qiáng)回聲（圖2），靜脈瓣增厚，瓣尖與靜脈壁粘連，瓣尖運(yùn)動受限，靜脈完全閉塞則形成一條強(qiáng)回聲帶。CDFI：血管再通者可探及沿管壁邊緣或中央走行的線條狀血流信號，頻譜呈低速連續(xù)性，血流缺乏自發(fā)性，時相性，Valsalva運(yùn)動或按壓遠(yuǎn)端肢體后血流加速不明顯或不加速，完全閉塞血管則無血流信號，其周邊可探及豐富側(cè)支血流信號，靜脈瓣功能不全則表現(xiàn)為Valsalva運(yùn)動可見明顯反流信號，持續(xù)時間大于1 s。

圖1 左側(cè)股總靜脈完全性栓塞（急性期靜脈增寬，腔內(nèi)實(shí)性低回聲，無血流信號）

圖2 左側(cè)腘靜脈內(nèi)陳舊性血栓（慢性期靜脈內(nèi)徑正常，腔內(nèi)見條索狀強(qiáng)回聲帶）

3 討論

下肢深靜脈血栓形成常見于肢體長時間不活動，創(chuàng)傷、妊娠和生產(chǎn)、惡性腫瘤等，但仍有30%左右的患者缺乏明確原因。血栓形成的三大因素[3]：①血管壁損傷，血管內(nèi)膜的抗凝作用喪失，暴露的內(nèi)皮下組織引起凝血；②血流緩慢，血小板和血液內(nèi)凝聚物質(zhì)容易在血管上聚集；③血液的高凝狀態(tài)，血液內(nèi)有大量促使血小板聚集或纖維蛋白形成的因子。上述三種因素中任何單一因素都不足以致病，必須是各種因素的結(jié)合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)。血栓一旦形成就會引起患肢的腫脹，壓痛，淺靜脈曲張及色素沉著等一系列臨床癥狀。彩色多普勒超聲既能提供血管的解剖結(jié)構(gòu)，同時又能提供血流動力學(xué)信息，因此可以對血栓早期診斷提供重要依據(jù)，若血栓不能及早發(fā)現(xiàn)和有效治療，血栓脫落可引起肺栓塞，危及患者生命，80%～90%肺血栓栓子來源于下肢深靜脈血栓[4]，所以下肢深靜脈血栓的早期診斷、早期治療對預(yù)后有重要意義。

目前對下肢深靜脈血栓診斷以X線數(shù)字減影血管造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，但其為有創(chuàng)性檢查，容易引起過敏反應(yīng)，靜脈炎及變態(tài)反應(yīng)等并發(fā)癥，對孕婦和腎功能不全者不宜做靜脈造影檢查。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)性、可重復(fù)性、無禁忌證的檢查技術(shù)，能早期發(fā)現(xiàn)血栓的類型、大小、部位、阻塞程度，可動態(tài)觀察血栓形成及再通情況，成為無創(chuàng)性診斷下肢深靜脈的首選檢查方法。血栓形成不同時期超聲表現(xiàn)各不相同，對于下肢急性深靜脈血栓形成動態(tài)觀察其演變過程，評估臨床療效，有其他影像學(xué)手段不可替代的優(yōu)勢[6]。有報(bào)道[7]指出彩色多普勒超聲對下肢深靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為95%和98%。

在本組83例下肢深靜脈血栓形成中，左下肢血栓53例，右下肢血栓18例，左右之比為3∶1，左下肢血栓明顯多于右下肢，這是因?yàn)樽髠?cè)髂靜脈受到腹主動脈分叉和左側(cè)髂動脈及腹股溝韌帶壓迫所致[8]。本組病例中漏診2例，一例血栓位于髂靜脈內(nèi)，因?yàn)榛颊叻逝?，腹腔氣體太多，超聲無法顯示，但是一些間接征象高度提示高位靜脈血栓，如患肢腫脹，股靜脈、腘靜脈及小腿靜脈均明顯較健側(cè)增寬，血流速度緩慢，呈自發(fā)性造影征象，血流頻譜呈連續(xù)性，期相波消失，后被血管造影證實(shí)為髂外靜脈完全性栓塞。另一例為脛后靜脈血栓，小腿深靜脈成對伴行于同名動脈兩側(cè)，本病例為成對出現(xiàn)的小腿靜脈血栓，發(fā)現(xiàn)其中一支血栓而忽略了另一支，造成漏診，后經(jīng)血管造影證實(shí)為成對出現(xiàn)的小腿靜脈血栓。

除下肢深靜脈血栓外，還有很多原因引起下肢水腫或疼痛，因此應(yīng)注意與其鑒別，充血性心力衰竭和慢性腎功能衰竭均可引起靜脈瘀血及軟組織水腫，另外淋巴水腫、肢體軟組織血腫、肌肉損傷等疾病的超聲表現(xiàn)與血栓極為相似，容易引起誤診，這就要求超聲工作者對下肢血管的解剖特點(diǎn)、走行及變異情況了如指掌，運(yùn)用二維及CDFI觀察血管結(jié)構(gòu)、內(nèi)部情況及血流動力學(xué)改變就不難做出鑒別了。值得注意的是，對于急性期的血栓，操作者檢查時應(yīng)格外小心，因?yàn)榇似诘难?，尤其是新近形成的近心端的血栓可能未附著在靜脈管壁上，而是自由漂浮在管腔中，因此在做探頭加壓或擠壓肢體時須謹(jǐn)慎，以免血栓脫落引起肺栓塞。在對于超聲及臨床確診的靜脈血栓患者應(yīng)注意隨訪觀察，了解血栓再通情況，指導(dǎo)臨床用藥，評價(jià)預(yù)后。

綜上所述，彩色多普勒超聲能早期、準(zhǔn)確、直觀地顯示下肢深靜脈血栓類型、部位、范圍、程度等，還可動態(tài)觀察血栓的演變及療效評價(jià)，對臨床選擇治療方案及判斷預(yù)后提供了重要信息，已成為一種無創(chuàng)性診斷下肢深靜脈血栓的首選影像學(xué)方法[9]。

[1]褚曉玲，張玲.下肢深靜脈血栓彩色多普勒血流顯像的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（20）：114-115.

[2]溫朝陽，王知力，張立海，等.血管超聲經(jīng)典教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：270.

[3]殷志泉，張強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué)[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999：543-544.

[4]王樂民，魏林.肺栓塞與靜脈血栓形成[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：39-40.

[5]kearon C.Natural history of venous thromboembolism[J].Circulation，2003，107（23 Suppl 1）：122-130.

[6]李智賢.超聲診斷下肢靜脈病變的價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1998，7（7）：56-58.

[7]宋丁，陳西蜀，葉楠，等.彩色多普勒超聲在髂靜脈血栓診治腫的價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（4）：249-251.

[8]李有忠，胡愛云，常洪波，等.手術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成的超聲多普勒超聲診斷[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1999，15（8）：596.

[9]劉勇，何春水，何延政，等.以手術(shù)為主綜合治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21（6）：657-659.