國(guó)際疾病分類(lèi)在病歷檔案疾病診斷書(shū)寫(xiě)中的應(yīng)用

云鳳羽

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院信息部，廣東 惠州 516003

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)生的疾病診斷書(shū)寫(xiě)沒(méi)有統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，臨床醫(yī)生的診斷術(shù)語(yǔ)往往是根據(jù)教科書(shū)或臨床書(shū)寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)而來(lái)，每間醫(yī)院、每個(gè)醫(yī)生對(duì)同一疾病診斷的書(shū)寫(xiě)都有差別[1]，為規(guī)范病案首頁(yè)中疾病診斷的書(shū)寫(xiě)，使疾病診斷的書(shū)寫(xiě)更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，促進(jìn)醫(yī)院信息化的建設(shè)，我院在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中引入國(guó)際疾病分類(lèi)（international classification of diseases，ICD）的使用，開(kāi)發(fā)了醫(yī)生工作站ICD編碼使用系統(tǒng)，在醫(yī)生工作站上引導(dǎo)醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)疾病診斷時(shí)，使用國(guó)際疾病分類(lèi)的疾病名稱(chēng)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

1 國(guó)際疾病分類(lèi)的概念[2]

國(guó)際疾病分類(lèi)（international classification of diseases）簡(jiǎn)稱(chēng)ICD，是目前國(guó)際上共同使用的統(tǒng)一的疾病分類(lèi)方法，自產(chǎn)生到現(xiàn)在已有一百多年的歷史，它在世界衛(wèi)生組織和各成員國(guó)的關(guān)注和支持下得以不斷地補(bǔ)充、完善，并成為國(guó)際公認(rèn)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)。世界衛(wèi)生組織疾病分類(lèi)合作中心負(fù)責(zé)進(jìn)行國(guó)際疾病分類(lèi)的修訂、推廣和應(yīng)用工作。ICD-10是國(guó)際疾病分類(lèi)第10次修訂。國(guó)際疾病分類(lèi)的分類(lèi)軸心是以病因?yàn)橹?，解剖部位及臨床表現(xiàn)和病理等其他為輔的混合軸心分類(lèi)法。它把疾病和其他健康問(wèn)題的術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)換成字母數(shù)字編碼，擴(kuò)大了容量，從而易于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行儲(chǔ)存、檢索、分析和交流。為順應(yīng)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，便于國(guó)際信息交流并逐步建立和不斷完善疾病分類(lèi)和統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，我國(guó)目前采用國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10。

2 系統(tǒng)具體設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)

2.1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)過(guò)程

2.1.1 完善ICD碼字典庫(kù)

我們以廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)計(jì)病案軟件中自帶的ICD碼字典庫(kù)為基礎(chǔ)，此庫(kù)自2002年開(kāi)始運(yùn)行，基本能夠適合臨床醫(yī)生的需求。具體做法是：

2.1.1.1 收集資料 對(duì)臨床科室進(jìn)行宣傳動(dòng)員，收集各臨床科室提出的問(wèn)題和疑難疾病診斷。

2.1.1.2 規(guī)范疾病診斷和編碼 病案室將臨床各科上報(bào)的各種疾病診斷按照ICD-10編碼原則編碼，完成編碼后再與臨床科室醫(yī)師核對(duì)編碼，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范疾病診斷或編碼問(wèn)題時(shí)，發(fā)動(dòng)醫(yī)院病案委員會(huì)委員的力量，這些委員為各專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，通過(guò)他們的商討，給出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范疾病診斷名稱(chēng)后再維護(hù)入ICD碼字典庫(kù)中，最終確定正確的疾病診斷名稱(chēng)和編碼[3-4]。

2.1.1.3 加強(qiáng)溝通 病案室定期邀請(qǐng)臨床醫(yī)師討論一段時(shí)期內(nèi)ICD碼字典庫(kù)的使用情況，批量整理ICD碼字典庫(kù)，每次增加或者修改ICD碼字典庫(kù)時(shí)，均由病案管理人員按照ICD-10的分類(lèi)要求進(jìn)行分類(lèi)、編碼、查重、糾錯(cuò)，保證今后錄入字典庫(kù)的疾病診斷都是唯一的，并且是符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)的，使得ICD碼字典庫(kù)不斷完善,越來(lái)越適合臨床使用。

2.1.2 將ICD碼字典庫(kù)嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站的電子病歷模塊中

臨床醫(yī)生在工作站上書(shū)寫(xiě)疾病診斷時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)臨床醫(yī)生的疾病診斷內(nèi)容在ICD碼字典庫(kù)中查找相應(yīng)的疾病名稱(chēng)和ICD碼，如果找到符合條件的，臨床醫(yī)生可點(diǎn)選所需相應(yīng)ICD碼，ICD碼字典庫(kù)內(nèi)的疾病診斷和ICD碼將會(huì)顯示在醫(yī)生工作站內(nèi)的電子病歷首頁(yè)上。

2.1.3 故障處理

當(dāng)臨床醫(yī)生在ICD碼字典庫(kù)內(nèi)查找不到所需疾病診斷時(shí)，醫(yī)生可以將疾病診斷輸入另一個(gè)模塊中，此模塊具備這樣的功能：它安裝在每個(gè)醫(yī)生電腦中和病案統(tǒng)計(jì)室的每一臺(tái)電腦，模塊能夠讓臨床醫(yī)生和病案管理人員隨時(shí)溝通交流，當(dāng)病案管理人員在模塊上看到醫(yī)生無(wú)法查找的疾病診斷時(shí)，病案管理人員能夠及時(shí)作出反應(yīng)，查找或添加相應(yīng)的疾病診斷名稱(chēng)和ICD碼。病案管理人員不能及時(shí)解決或沒(méi)有在線時(shí)，模塊能夠保存疑難疾病診斷并隨時(shí)提醒病案管理人員進(jìn)行處理。

2.2 系統(tǒng)流程

醫(yī)生工作站ICD使用流程，如圖1所示。

2.3 系統(tǒng)功能

系統(tǒng)可以減少病案管理人員的工作量和工作時(shí)間，提高工作效率，讓病案管理人員有更多時(shí)間和精力進(jìn)行病案的數(shù)據(jù)挖掘，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策、醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研等提供更優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)[5]。病案疾病診斷的書(shū)寫(xiě)使用國(guó)際疾病分類(lèi)的疾病診斷可以使臨床醫(yī)生的疾病診斷書(shū)寫(xiě)更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化，促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，為國(guó)際上的學(xué)術(shù)交流和將來(lái)的醫(yī)療付費(fèi)改革打好基礎(chǔ)。

3 系統(tǒng)采用的開(kāi)發(fā)技術(shù)

系統(tǒng)由軟件工程師通過(guò)Delphi 6、VC++、SQLServer 2000數(shù)據(jù)庫(kù)、Microsoft Access 2000數(shù)據(jù)庫(kù)編寫(xiě)而成，采用JSP網(wǎng)絡(luò)編程技術(shù)并結(jié)合JAVA技術(shù)實(shí)現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上的通信，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)內(nèi)試運(yùn)行，反映良好。

通過(guò)一段時(shí)間的臨床使用，該系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)踐表明，我院病案臨床醫(yī)生的疾病診斷名稱(chēng)更加規(guī)范、統(tǒng)一，為病案首頁(yè)提供更加完善、可靠的基本數(shù)據(jù)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息數(shù)據(jù)的共享，提高醫(yī)院的信息化程度，加速數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的步伐，為現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的資源利用提供有效的應(yīng)用實(shí)例 。

圖1 ICD使用流程

4 討論

對(duì)于ICD-10在臨床及病案管理方面的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外研究較多，由于計(jì)算機(jī)的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，促進(jìn)了病案管理的標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化，擴(kuò)大了病案資料的應(yīng)用范圍，按其編制的有關(guān)資料也更加有利于國(guó)際間的交流[6]。通過(guò)一段時(shí)間的臨床使用，由于系統(tǒng)在查找到相應(yīng)編碼時(shí)，會(huì)將相應(yīng)疾病中文名稱(chēng)及編碼同時(shí)顯示在醫(yī)生工作站內(nèi)疾病診斷書(shū)寫(xiě)框中，讓醫(yī)生選擇核對(duì)，這樣，我院病案臨床醫(yī)生的疾病診斷名稱(chēng)就更加規(guī)范、統(tǒng)一，為病案首頁(yè)提供更加完善、可靠的基本數(shù)據(jù)內(nèi)容。在病歷管理查詢(xún)方面，由于相應(yīng)病歷疾病診斷均被編入準(zhǔn)確ICD碼，使查詢(xún)速度及準(zhǔn)確度明顯提高。該系統(tǒng)的應(yīng)用也可以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息數(shù)據(jù)共享，提高醫(yī)院的信息化程度。

[1]潘燮文.計(jì)算機(jī)錄入病案首頁(yè)同步檢索ICD碼的方法[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2001，21（9）：46.

[2]江桂華，陳延，田軍章，等.結(jié)構(gòu)化報(bào)告模塊中ICD-10編碼的應(yīng)用改進(jìn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（6）：885-888.

[3]楊曉慧，劉偉瓊，曾春梅.ICD-10在門(mén)診診斷中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)病案，2007，8（9）：35.

[4]杜永強(qiáng)，丁慧民，方浩，等.提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，保證醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性[J].中國(guó)病案，2009，10（6）：19-20.

[5]李陽(yáng)，張志忠.病案管理信息系統(tǒng)上線準(zhǔn)備與維護(hù)[J].中國(guó)病案，2010，11（3）：47.

[6]趙志林，張建中，陳翠英.探索ICD計(jì)算機(jī)智能編碼新途徑[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2004，21（5）：317-318.