基層醫(yī)院慢性心力衰竭藥物治療現(xiàn)狀及規(guī)范化治療研究

崔榮昌

山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，山東 東營(yíng) 257000

慢性心力衰竭（CHF）是由于任何原因引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致心室充盈和射血障礙而引起的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，是引起心血管疾病患者住院和死亡的重要原因[1]。近年來(lái)隨著對(duì)CHF認(rèn)識(shí)的深化，CHF的治療原則發(fā)生了很大的變化，但基層醫(yī)院對(duì)CHF的治療仍不規(guī)范。本研究對(duì)基層醫(yī)院治療CHF主要藥物的使用情況進(jìn)行調(diào)查，以期了解基層醫(yī)院CHF藥物治療現(xiàn)狀，并隨機(jī)分組，觀察規(guī)范化治療的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年2月～2009年4月于我院住院的CHF患者168例為研究對(duì)象，根據(jù)患者病史、體格檢查、X線、心臟超聲等檢查，均確診為心功能（按NYHA分級(jí)）Ⅱ～Ⅳ級(jí)，并除外合并以下情況者：嚴(yán)重感染、急性肺水腫、心率＜60次/min、血壓＜ 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、病竇綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、糖尿病等。所有患者均填寫CHF藥物治療現(xiàn)狀調(diào)查表，了解患者一般情況及目前藥物治療現(xiàn)狀，按照隨機(jī)分組原則，將患者分為兩組：觀察組96例，男51例，女 45例，平均年齡（66.3±12.6）歲，其中，缺血性心臟病63例，高血壓性心臟病20例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張性心臟病4例，甲亢性心臟病4例，心衰病史1～20年，心功能Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí) 52例，Ⅳ級(jí) 20例；對(duì)照組 72例，男 40例，女32例，平均年齡（64.7±11.8）歲，其中，缺血性心臟病47例，高血壓性心臟病14例，風(fēng)濕性心臟病4例，擴(kuò)張性心臟病4例，甲亢性心臟病3例，心衰病史1～22年，心功能Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)41例，Ⅳ級(jí)14例。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

全部病例均給予糾正基本病因、去除誘發(fā)因素、改善生活方式、降低心衰危險(xiǎn)因素等治療，觀察組參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)發(fā)表的CHF規(guī)范治療指南[2]，給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑治療，均從小劑量開(kāi)始，逐漸達(dá)靶劑量，部分病例合用小劑量地高辛和螺內(nèi)酯，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早給予小劑量β-受體阻滯劑，逐漸達(dá)到靶劑量。對(duì)照組按既往給藥方式治療，治療藥物以地高辛和利尿劑為主。

1.3 質(zhì)量控制

所有醫(yī)師均接受CHF規(guī)范化治療知識(shí)培訓(xùn)，使用自行編制的CHF藥物治療現(xiàn)狀調(diào)查表，對(duì)CHF患者進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查。接診醫(yī)師詳細(xì)講解填寫表格的要求和注意事項(xiàng)，CHF患者認(rèn)真填寫調(diào)查表。

1.4 療效判定

顯效：CHF癥狀消失，頸靜脈怒張消退，肺部啰音消失，肝臟腫大回縮2 cm以上，腹水明顯減少，水腫消失，心功能改善2級(jí)以上；有效：CHF癥狀及體征減輕，心功能改善1級(jí)以上；無(wú)效：CHF癥狀及體征無(wú)改善或死亡?？傆行?顯效+有效。

1.5 隨訪

所有患者在接受治療后進(jìn)行隨訪，采取住院或門診就診、電話訪問(wèn)、家庭回訪等形式，填寫統(tǒng)一編制的隨訪記錄卡，主要包括患者的一般情況、服用藥物種類、劑量、療效等。開(kāi)始2個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次，以后每2～4周隨訪1次，患者病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為0.5～2年。觀察患者心功能改善情況、CHF病死率、總病死率、住院次數(shù)、住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)院CHF藥物治療現(xiàn)狀

基層醫(yī)院治療CHF主要藥物為地高辛和利尿劑。全部患者中有128例使用地高辛，地高辛的使用率為76.2%，其中，31例使用大劑量地高辛（地高辛用量≥0.25 mg/d），大劑量地高辛的使用率為18.5%；使用利尿劑的患者為145例，使用率達(dá)86.3%；使用ACEI的患者為97例，使用率為57.7%，能夠達(dá)到靶劑量的僅有9例，占5.4%；使用β-受體阻滯劑的患者為46例，使用率為27.4%，而達(dá)到靶劑量的只有2例，僅占1.2%；有60例患者使用了螺內(nèi)酯，使用率為35.7%。

2.2 兩組患者治療效果比較

觀察組總有效率為91.7%，對(duì)照組總有效率為56.9%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.83，P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床情況比較

觀察組CHF病死率、平均住院次數(shù)及平均住院日均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組臨床比較具體情況見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

表2 兩組臨床情況比較

3 討論

近年來(lái)，CHF的治療原則發(fā)生了很大變化。傳統(tǒng)CHF治療原則是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，雖然能夠暫時(shí)改善患者的癥狀，但對(duì)患者的生存率改善卻意義不大，甚至?xí)黾踊颊叩乃劳雎蔥3]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)于2002年1月發(fā)表了CHF規(guī)范治療指南，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，最終目的是改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的壽命，更具科學(xué)性。臨床醫(yī)生應(yīng)遵從CHF治療指南對(duì)CHF患者進(jìn)行規(guī)范治療，但基層醫(yī)院醫(yī)生，由于種種條件的限制，沒(méi)有很好地接受CHF治療新觀念，仍然沿用過(guò)去的原則，影響患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)院CHF治療仍以利尿劑和地高辛為主。利尿劑對(duì)CHF患者的生存率無(wú)明顯影響，但能夠糾正并且預(yù)防體液潴留，快速緩解癥狀，是CHF最基本的治療方法。本研究癥狀性CHF患者利尿劑的使用率達(dá)到86.3%。地高辛能夠增加CHF患者心臟的收縮功能，還可降低被激活的神經(jīng)激素系統(tǒng)活性[4]，使患者癥狀得到較快緩解，阻止了CHF惡化的危險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，血漿洋地黃濃度和死亡率密切相關(guān)，高血漿治療濃度（1.0～2.0 ng/mL）有增加死亡危險(xiǎn)的趨向，每日口服地高辛的劑量應(yīng)該低于0.25 mg[5]。本研究顯示，地高辛的使用率為76.2%，大劑量地高辛的使用率達(dá)18.5%?；鶎俞t(yī)院CHF治療以利尿劑和地高辛為主考慮與基層醫(yī)生接觸新知識(shí)不夠、追求快速治療效果及藥品價(jià)格低廉有關(guān)。

臨床試驗(yàn)證實(shí)，ACEI可以降低失代償性CHF患者的死亡率并且改善其生活質(zhì)量，對(duì)缺血性和非缺血性左室功能衰竭的癥狀和預(yù)后有益。ACEI的治療已經(jīng)成為CHF的基石，對(duì)所有CHF患者，包括無(wú)癥狀患者，只要沒(méi)有禁忌證均應(yīng)使用ACEI治療，并且應(yīng)盡量達(dá)到靶劑量。本研究顯示，基層醫(yī)院ACEI使用率已達(dá)到57.7%，但靶劑量ACEI的使用率卻只有5.4%，亟待改善和提高。由于ACEI治療CHF的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，無(wú)法做到定期隨訪，以及基層醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)識(shí)上的差異限制了ACEI治療CHF的臨床應(yīng)用。

近年研究表明，β-受體阻滯劑能夠改善NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%的心衰患者的癥狀和臨床狀態(tài)，改善心功能，降低死亡率。一些臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，β-受體阻滯劑對(duì)CHF預(yù)后的影響和β-受體阻滯劑的劑量密切相關(guān)，治療時(shí)應(yīng)使患者達(dá)到靶劑量，只有在靶劑量不能被耐受的情況下才考慮使用較低的劑量[6]。β-受體阻滯劑的治療，尤其是達(dá)到靶劑量的治療，在CHF治療中占有相當(dāng)重要的地位，應(yīng)廣泛用于沒(méi)有禁忌證的患者。本研究表明，基層醫(yī)院β-受體阻滯劑的使用率僅為27.4%，而達(dá)到靶劑量的只占1.2%?？紤]導(dǎo)致這種現(xiàn)狀的主要原因?yàn)椋害?受體阻滯劑對(duì)心臟的短期作用是負(fù)性變時(shí)和變力作用，傳統(tǒng)上其是CHF的禁忌證，某些基層醫(yī)院醫(yī)生不能及時(shí)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，不知道CHF患者應(yīng)該接受β-受體阻滯劑的治療；另外由于部分患者開(kāi)始接受β-受體阻滯劑治療時(shí)，會(huì)出現(xiàn)血壓下降，心率減慢，甚至血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，臨床狀況惡化，使醫(yī)生不愿意或者不敢使用β-受體阻滯劑；β-受體阻滯劑劑量逐漸增加最后達(dá)到靶劑量，需要一段較長(zhǎng)的時(shí)間，也限制了其臨床應(yīng)用。

螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑，通過(guò)改善心血管系統(tǒng)的纖維化和重塑，對(duì)心臟具有保護(hù)作用，可改善心衰癥狀，降低死亡率。螺內(nèi)酯應(yīng)與ACEI聯(lián)合應(yīng)用以取得良好效應(yīng)。使用螺內(nèi)酯有可能發(fā)生嚴(yán)重高鉀血癥和腎功能惡化，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能情況，并及時(shí)處理和調(diào)整治療方案[7]。

本研究結(jié)果表明，CHF規(guī)范治療可明顯改善患者的臨床癥狀，心功能狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，CHF病死率明顯降低，平均住院次數(shù)和平均住院日均較傳統(tǒng)治療方法縮短，改善了患者的生活質(zhì)量。雖然由于醫(yī)生或患者的種種原因，CHF規(guī)范治療需要一段較長(zhǎng)的時(shí)間，且顧及藥物的不良反應(yīng)，限制了CHF規(guī)范治療的推廣，實(shí)際上患者接受規(guī)范治療，有很好的安全性，絕大多數(shù)患者應(yīng)該能夠耐受開(kāi)始治療劑量，并且達(dá)到靶劑量，維持長(zhǎng)期治療。但由于受醫(yī)院床位量、醫(yī)療費(fèi)用等因素限制，這一過(guò)程很難在患者住院期間完成，因此，門診的定期隨訪尤為重要。醫(yī)師要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練，熟練掌握CHF治療指南，教會(huì)患者根據(jù)自身的病情變化，調(diào)整藥物劑量，并且在調(diào)整藥物劑量的時(shí)候，進(jìn)行病情觀察，及時(shí)與醫(yī)師交流溝通。

總之，基層醫(yī)院治療CHF的現(xiàn)狀急需改善，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CHF患者的規(guī)范治療，認(rèn)真管理，定期隨訪，提高我國(guó)基層醫(yī)院CHF藥物治療水平，增加CHF患者生存率，改善CHF預(yù)后。

[1]閻書彩，田惠玉，靳學(xué)仁，等.血清脂聯(lián)素和腫瘤壞死因子-α與慢性心力衰竭的相關(guān)性[J].臨床誤診誤治，2010，23（4）：319-320.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編委會(huì).慢性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）：7-23.

[3]周聯(lián)平.慢性心力衰竭136例標(biāo)準(zhǔn)藥物使用情況分析[J].臨床誤診誤治，2009，22（4）：8-9.

[4]Heorghiade M.Neurohumoral effects of digoxin：a target for further investigation[J].Cardiologia，1996，41：967-972.

[5]The digitalis investigation group.The effect of digitalis on mortality and morbidity in patients with heart failure[J].N Engl J Med，1997，336：525-533.

[6]Metra M，Nodari S，D'Alaia A，et al.Beta blockers in heart failure： issues in the management of individual patients[J].Heart Rev，1999，4：65-77.

[7]王利亞.小劑量螺內(nèi)酯治療慢性充血性心力衰竭的短期療效[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（8）：1363-1364.