準(zhǔn)分子激光治療儀PMMA校正板清晰但手術(shù)效果欠佳的處理

任文宇

2009年愛爾眼科醫(yī)院引進(jìn)具有國(guó)際領(lǐng)先技術(shù)的準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)(EC-5000CX-Ⅱ)，該儀器除可做傳統(tǒng)LASIK手術(shù)外，還可以做由OPD引導(dǎo)的個(gè)體化切削術(shù)。2010年底儀器在手術(shù)中曾出現(xiàn)一次PMMA校正板清晰但手術(shù)效果欠佳的問題，立即找出問題并給予解決，確保下次手術(shù)的正常開展。

1 資料與方法

傳統(tǒng)手術(shù)LASIK只解決屈光不正(近視、遠(yuǎn)視、散光、老視)，沒有解決像差或不規(guī)則散光等問題。而個(gè)體化切削手術(shù)在矯正屈光不正的同時(shí)，通過準(zhǔn)分子激光消除或降低角膜和眼內(nèi)的高階像差(也稱不規(guī)則散光)，提高視覺質(zhì)量。

波前像差引導(dǎo)的個(gè)體化手術(shù)既然消除或減低了高階像差，自然也就消除或者降低了高階像差產(chǎn)生的重影、對(duì)比度下降、眩光等并發(fā)癥，從而達(dá)到既矯正了視力，也提高了視覺質(zhì)量的雙重效果。

1.1 一般資料

2009年愛爾眼科醫(yī)院傳統(tǒng)的LASIK手術(shù)占全年的94.9%，而個(gè)體化切削只占2.9%。到2010年由OPD引導(dǎo)的個(gè)體化切削人數(shù)所占比重偏大，占2010年手術(shù)量的52.3%，相反傳統(tǒng)LASIK占全年的46.3%。因儀器等因素導(dǎo)致患者術(shù)后過、欠矯做增效手術(shù)患者共計(jì)45人，2009年占2%，2010年占1.2%，2010年較2009年相比下降44.8%。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 準(zhǔn)分子激光手術(shù)

2010年12月23日醫(yī)院開展一次準(zhǔn)分子激光手術(shù)，術(shù)后因部分患者效果欠佳，立即通知廠家工程師來院維修。根據(jù)當(dāng)時(shí)設(shè)備術(shù)前準(zhǔn)備情況及校準(zhǔn)板PMMA的校正情況反映均未發(fā)現(xiàn)異常。但患者術(shù)后第一次復(fù)查結(jié)果顯示，效果并不理想。通過對(duì)患者視力后期追蹤及信息反饋，部分患者近視散光度數(shù)為欠矯-1.25 D至-2.0 D，視力為0.4至0.6。

1.2.2 準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)處理

(1)設(shè)備廠家工程師來院后立即對(duì)儀器進(jìn)行檢修，根據(jù)醫(yī)院設(shè)備的使用情況新充氣后在準(zhǔn)分子儀器下打一個(gè)寬8 mm、切削深度40 μm的PTK模擬板，在焦度計(jì)下看板為-0.25 D模糊。

(2)設(shè)備廠家的工程師告之，正常情況下，儀器新充氣后打PTK模擬板正常范圍值為：-0.50～-0.75 D，該值偏低就有可能出現(xiàn)欠矯，偏高則有可能出現(xiàn)過矯，根據(jù)多年來的維修經(jīng)驗(yàn)可以肯定儀器內(nèi)部的聚焦鏡片(Projection Lens)可能有問題。并解釋打PTK模擬板其實(shí)就是在模擬一位手術(shù)患者在進(jìn)行手術(shù)的模擬測(cè)試，校正正常說明儀器發(fā)射激光的能量曲線與打在PMMA板上的能量曲線相吻合，手術(shù)效果才理想。

(3)之前為什么一直沒有要求醫(yī)院護(hù)士在做完儀器校準(zhǔn)后再打PTK模擬板？(傳統(tǒng)手術(shù)只要求做PMMA校準(zhǔn)板測(cè)試)其一，個(gè)體化切削對(duì)儀器性能的要求非常嚴(yán)格，必須PTK模擬板來確認(rèn)儀器性能，是判斷儀器是否欠矯的參考依據(jù)；其二，個(gè)體化切削對(duì)儀器電壓、能量的要求也很高，通常傳統(tǒng)手術(shù)可以通過的電壓能量，在切入個(gè)體化模式時(shí)輸入患者信息后個(gè)體化切削系統(tǒng)卻無法運(yùn)行，儀器會(huì)出現(xiàn)再校準(zhǔn)英文提示，醫(yī)護(hù)人員必須重新校準(zhǔn)、重新充氣或在能量較低的情況下加衰減片來抬高能量；其三，通常情況廠家只要求儀器在術(shù)前必須做PMMA校準(zhǔn)板測(cè)試，校正板清晰即可進(jìn)行手術(shù)，而PTK模擬板也只是作為手術(shù)校準(zhǔn)的一種輔助和參考。

(4)設(shè)備廠家工程師將儀器拆開后直接取出光學(xué)聚焦鏡片，發(fā)現(xiàn)該鏡片表面有層薄水汽層，正常情況下，該聚焦鏡片在照明燈下觀察是通透明亮的，用鏡頭紙沾無水酒精輕輕擦拭鏡片表面(切記只能朝一個(gè)方向擦，或由里向外)，清潔完畢打PTK模擬板結(jié)果為-0.50 D。廠家工程師分析該水汽層的形成與手術(shù)間環(huán)境溫度、濕度的陡然變化有關(guān)，并要求手術(shù)室工作人員隨時(shí)監(jiān)控準(zhǔn)分子手術(shù)間的溫、濕度變化，確保手術(shù)間溫、濕度值的恒定。

(5)工程師對(duì)儀器的其他光學(xué)鏡片進(jìn)行清潔保養(yǎng)，在確認(rèn)儀器沒有任何問題后通知門診護(hù)士預(yù)約下一次的手術(shù)患者。根據(jù)手術(shù)患者術(shù)后視力數(shù)據(jù)反饋，效果良好。從此準(zhǔn)分子個(gè)體化術(shù)前能量校準(zhǔn)增加了寬為8 mm、深為40 μm的PTK模擬板測(cè)試，提高了手術(shù)的安全性。

(6)準(zhǔn)分子激光治療儀在保養(yǎng)后第二次的手術(shù)過程中，儀器術(shù)前打PMMA校準(zhǔn)板-3.0 D清晰，打?qū)挒? mm、深為40 μm的PTK模擬板為-0.50 D，能量電壓均在正常范圍值內(nèi)，每做3例患者做一次PMMA板校正，校正板清晰且電壓能量穩(wěn)定，溫度、濕度恒定，顯示激光能量值沒有大的波動(dòng)(5 mj以內(nèi))，所有手術(shù)完畢后再打PMMA校準(zhǔn)板-3.0 D清晰。

2 結(jié)果

(1)以2010年2月1日至2010年2月28日一個(gè)月的準(zhǔn)分子手術(shù)量為考察對(duì)象。2010年2月近視手術(shù)患者人數(shù)111例，其中傳統(tǒng)手術(shù)67例(134只眼)，個(gè)體化切削手術(shù)43例(86只眼)，增效手術(shù)1例(1只眼)，OPD引導(dǎo)的個(gè)體化切削手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)情況對(duì)比見表1。

表1 OPD引導(dǎo)的個(gè)體化切削手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)情況對(duì)比

(2)數(shù)據(jù)顯示：傳統(tǒng)手術(shù)雙眼視力為1.0的占80.6%，而個(gè)體化切削手術(shù)占83.7%(包括雙眼視力1.0～1.2)。并依據(jù)個(gè)體化切削手術(shù)患者術(shù)后期效果的反饋信息，患者夜間視覺質(zhì)量更好，不會(huì)影響夜間行車。以上手術(shù)患者術(shù)后視力并不代表患者的最終結(jié)果，個(gè)別患者因?yàn)檠劢悄に[或其他因素也會(huì)影響其術(shù)后復(fù)查視力，其間會(huì)有些許波動(dòng)，最后視力穩(wěn)定需要3～6個(gè)月的時(shí)間。但數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，90%以上的手術(shù)患者基本上與術(shù)后第一次復(fù)查結(jié)果無異，個(gè)別個(gè)體化切削的手術(shù)患者后期視力普遍好于第一次的復(fù)查結(jié)果。

3 討論

進(jìn)行個(gè)體化切削手術(shù)與傳統(tǒng)LASIK手術(shù)相比而言，術(shù)后視覺質(zhì)量更佳，且極大地降低術(shù)后的并發(fā)癥(如重影、眩光等)，為近視眼患者帶來不一樣的視覺享受。作為醫(yī)院設(shè)備維修工程師，不僅要掌握準(zhǔn)分子設(shè)備的維修技能，還要向準(zhǔn)分子設(shè)備廠家的工程師請(qǐng)教設(shè)備維修及操作，更要向手術(shù)醫(yī)師學(xué)習(xí)基本的準(zhǔn)分子激光手術(shù)過程和相關(guān)眼科知識(shí)，理論結(jié)合實(shí)際，維修結(jié)合臨床，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，只有對(duì)準(zhǔn)分子激光手術(shù)的工作原理和手術(shù)過程了如指掌，手術(shù)中遇到因設(shè)備原因引起的小問題均可自行解決。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，準(zhǔn)分子激光手術(shù)也更加趨于成熟和穩(wěn)定，手術(shù)方式更多，近視眼手術(shù)患者將會(huì)有更多的選擇余地，手術(shù)效果也會(huì)更加趨于完善。

[1]齊紹文,宋學(xué)英,胡長(zhǎng)娥,等.Q值調(diào)整的個(gè)體化準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)治療近視的臨床觀察[J].眼科新發(fā)展,2009,29(4):301-302.

[2]張鳳蘭,范慧君,王卿,等.LASEK治療中高度近視療效分析[J].國(guó)際眼科雜志,2010,10(2):285-287.

[3]付田麗,谷樹嚴(yán).準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)提高視覺質(zhì)量的探討[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2011,7(7):646-648.

[4]聶曉麗,劉蘇冰,買志彬,等.波前像差引導(dǎo)個(gè)體化切削治療高度近視視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2011,7(7):702-705.

[5]Patel, Niraj P, Clinch, et al.Comparison of visual results in initial and re-treatment laser in situ keratomileusis Precedures for myopia and astigmatism[J].Am J Ophthalmology,2000,130(1):1-11.

[6]Tanabe T, Miyata K, Samejima T, et al.Infuence of wavefront aberration and corneal subepithelial haze on low-contrast visual acuity after photorefractive keratectomy[J].Am J Ophtalmol,2004,138(4):620-624.

[7]Alession G, Boscia F, La Tegola MG,et al.Topography-driven photorefractive keratectomy: results of corneal interactive programmed topographic ablation software [J].Ophthalmology,2000,107(8):1578-1587.

[8]Solomon KD, Fernondez de Castro LE,Sandoval HP, et al. LASIK world literature review:quality of life and patient satisfaction[J].Ophtalmology,2009,116(4):691-701.

[9]Schallhorn SC, Farjo AA, Huang D, et al.Wavefront-guided LASIK for the correction of primary myopia and astigmatism a report by the American Academy of Ophthalmology [J].Ophthalmology,2008,115(7):1249-1261.

[10]Lin RC, Li Y, Tang M, et al. Screening for prvious refractive surgery in eye bank corneas by using optical coherence tomography[J].Corea,2007,26(5):594-599.

[11]Nio YK, Jansonius NM, Wijdh RH, et al. Effect of methods of myopia correction on visual acuity, contrast sensitivity,and depth of focus[J].Cataract Refrace Surg,2003,29(11):2082-2095.

[12]Liou SW, Chiu CJ. Myopia and contrast sensitivity function[J].Curr Eye Res,2001,22(2):81-84.

[13]Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S, et al. Ocular aberrations before and after myopia corneal refractive surgery:LASIK-induced changes measurea with laser ray tracing[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2001,42(6):1396-1403.

[14]姚佩君,周行濤,褚仁遠(yuǎn).波前像差引導(dǎo)個(gè)體化切削的臨床進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(眼科學(xué)分冊(cè)),2005,29(3):205-208.

[15]舒越昆,謝伯林.個(gè)體化角膜屈光手術(shù)的臨床進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志,2009,9(1):142-145.