電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練與卒中后肺炎的關(guān)系

朱海暴 杜海松

河北省承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 承德 067000

我國卒中患者有700余萬，每年有150萬～200萬新發(fā)腦卒中病例，卒中后肺炎（post-stroke pneumonia，PSP）的發(fā)生率為7%～22%，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素，卒中后肺炎也可導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的明顯增加[1-3]，勢(shì)必會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及浪費(fèi)醫(yī)療資源。其中吞咽障礙是PSP最常見的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率為37%～78%[4]。本文中筆者探討了經(jīng)皮電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)治療對(duì)吞咽障礙的療效及卒中后肺炎發(fā)生率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年1月承德市中心醫(yī)院卒中單元收治的有吞咽障礙的腦卒中患者188例，其中，男118例，女70例；年齡 57～74 歲，平均（65.56±5.45）歲；腦梗死 77 例，腦出血111例；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）為（9.70±5.12）分，此組作為吞咽治療組。同期收治的有吞咽障礙腦卒中患者196例，其中，男101例，女 95例；年齡 59～78歲，平均（70.04±5.14）歲；腦梗死 99 例，腦出血 97 例；NIHSS 評(píng)分為（10.58±4.76）分，此組作為聯(lián)合治療組。入院后拒絕吞咽康復(fù)治療有吞咽障礙的患者79例，其中，男51例，女28例；年齡 56～75 歲，平均（64.45±5.87）歲；NIHSS 評(píng)分為（8.26±4.88）分，此組作為對(duì)照組。三組患者均為初發(fā)卒中患者，其性別、年齡、NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除短暫性腦缺血發(fā)作、腦腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴(yán)重肝腎疾病及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診；經(jīng)篩選試驗(yàn)和洼田吞咽能力評(píng)定法評(píng)定存在吞咽功能障礙。洼田飲水實(shí)驗(yàn)：患者端坐，喝下30 mL水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)：能順利地1次將水咽下；2級(jí)：分2次以上不嗆咳地咽下；3級(jí)：能1次咽下但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上咽下但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳且不能全部咽下。正常為1級(jí)，5 s之內(nèi)；可疑為 1級(jí)，5 s以上或 2級(jí)；異常為3、4、5級(jí)。

肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)肺部浸潤性病變，同時(shí)合并兩個(gè)以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征，和（或）濕性啰音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張、肺栓塞等；肺炎病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用氣管內(nèi)吸痰留取標(biāo)本，并進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，超過106CFU/mL生長的細(xì)菌判斷為病原菌[5-6]。

1.3 吞咽康復(fù)方法

吞咽困難直接治療措施：所有患者在卒中單元康復(fù)部，并且在治療師的指導(dǎo)下接受治療，環(huán)境安靜舒適，急救措施齊全；調(diào)整患者進(jìn)食體位，進(jìn)食時(shí)使患者軀干與床面保持45°或以上角度，有利于食物向舌根運(yùn)送，也不易流出；選擇合適的食團(tuán)性質(zhì)（大小、結(jié)構(gòu)、溫度和味道等），例如筆者選用易于吞咽的食物，此類食物密度均勻，黏性適當(dāng)，不易松散，通過咽和食管時(shí)易變形，如菜泥團(tuán)、面片、餛飩等。吞咽困難間接治療措施：如改善咽反射，采用冷凍的濕棉簽反復(fù)刺激患者軟腭及咽后壁；舌向前、左、右反復(fù)伸展，反復(fù)緊抵左右口角、上腭及上下牙齦，使舌肌得到充分的訓(xùn)練；門德爾松法可以延長和提高喉提升，并延長環(huán)咽肌打開的時(shí)間，聲門上吞咽也稱自主氣道保護(hù)方法，先讓患者充分吸氣、憋住，然后慢慢咽唾液，再呼氣，最后咳嗽，閉鎖聲門練習(xí)讓患者大聲發(fā)“啊、喔”，從而使顏面、咽部肌肉得到康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者的具體情況，吞咽治療組綜合應(yīng)用直接治療措施+間接治療措施對(duì)患者進(jìn)行吞咽康復(fù)治療，每日康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)間為30 min。聯(lián)合治療組在上述吞咽康復(fù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用Vocastim-master吞咽治療儀（德國PHYSIOMED醫(yī)用電子公司）經(jīng)皮電刺激法治療，參數(shù)選擇低頻電刺激，刺激時(shí)間為1 s，休息時(shí)間為3 s，電流強(qiáng)度以患者能耐受并引出吞咽動(dòng)作為最佳，電刺激的同時(shí)要求患者配合做吞咽動(dòng)作，每日電刺激時(shí)間為30 min。對(duì)照組未行任何吞咽康復(fù)治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考陳勝云等[7]研究所采用的療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，治療前、治療后3周洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定分級(jí)，無效：治療前后無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級(jí)提高1級(jí)及以上者。住院治療3周肺炎發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)，隨訪出院后3個(gè)月內(nèi)患者新發(fā)肺炎發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SSPS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療3周后吞咽障礙改善率比較

經(jīng)過3周的治療，聯(lián)合治療組吞咽障礙治療的有效率高于吞咽治療組（χ2=4.16，P=0.041）及對(duì)照組（χ2=39.02，P=0.001），吞咽治療組吞咽障礙治療的有效率高于對(duì)照組（χ2=20.65，P=0.001）。 見表 1。

表1 三組患者治療3周后吞咽障礙改善率比較[n（%）]

2.2 三組3周內(nèi)卒中后肺炎發(fā)生率及出院后3個(gè)月內(nèi)卒中后肺炎新發(fā)率比較

聯(lián)合治療組3周內(nèi)罹患肺炎的患者低于吞咽治療組（χ2=3.89，P=0.049）及對(duì)照組（χ2=11.94，P=0.001），吞咽治療組3周內(nèi)罹患肺炎的患者與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.22，P=0.073）；聯(lián)合治療組出院后3個(gè)月新發(fā)肺炎的患者例數(shù)與吞咽治療組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.43，P=0.51），但明顯低于對(duì)照組（χ2=4.77，P=0.029），吞咽治療組出院后3個(gè)月新發(fā)肺炎的患者例數(shù)低于對(duì)照組 （χ2=7.45，P=0.006）。 見表 2。

表2 三組3周內(nèi)卒中后肺炎發(fā)生率及出院后3個(gè)月內(nèi)卒中后肺炎新發(fā)率[n（%）]

3 討論

吞咽障礙是卒中患者的常見并發(fā)癥，吞咽康復(fù)是一個(gè)治療手段，筆者采用吞咽康復(fù)治療以及聯(lián)合經(jīng)皮電刺激法治療，聯(lián)合治療組患者吞咽障礙改善率達(dá)到81.1%，明顯高于吞咽治療組72.3%，說明經(jīng)皮電刺激法聯(lián)合直接加間接的吞咽訓(xùn)練是治療卒中后吞咽障礙的一個(gè)有效辦法。電刺激治療時(shí)，低頻脈沖電流興奮神經(jīng)肌肉組織，引起肌肉收縮，可以使肌肉收縮蛋白含量增加，使有氧代謝的酶含量增加，增加線粒體的體積和數(shù)量，增加毛細(xì)血管的密度，從而增強(qiáng)肌力，防止失用性萎縮，通過刺激受損部位的腦神經(jīng)，使其活性增加，能幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成，從而改善患者的吞咽障礙癥狀[8]。

吞咽障礙患者氣道保護(hù)性反射降低，非常容易誤吸，患者會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)或被動(dòng)的飲食減少，進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良或脫水，免疫力降低，導(dǎo)致肺炎易患率增加。研究認(rèn)為，急性卒中后3 d內(nèi)，40%～70%的患者發(fā)生吞咽障礙，存在吞咽障礙的患者大約有1/3發(fā)生肺炎，早期的康復(fù)評(píng)估，比如在入院后72 h對(duì)吞咽障礙患者的評(píng)估可以預(yù)測(cè)患者以后吞咽障礙的嚴(yán)重程度，有利于采取合適的康復(fù)治療措施[9-11]。卒中后肺炎分為兩種亞型：①發(fā)生于卒中后1個(gè)月內(nèi)的急性肺炎；②發(fā)生于卒中后1個(gè)月以后的慢性肺炎[12]?；颊咦≡浩陂g經(jīng)過聯(lián)合吞咽康復(fù)治療后，肺炎發(fā)生率明顯降低。從一個(gè)側(cè)面提示經(jīng)皮電刺激康復(fù)治療對(duì)住院期間的急性肺炎的發(fā)生有一定的預(yù)防和改善作用。在出院后3個(gè)月，兩組患者的新發(fā)肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與對(duì)照組比較，肺炎的發(fā)生率明顯減低，究其原因可能如下，患者雖然停止電刺激和吞咽治療，但經(jīng)過康復(fù)治療的患者和家屬已經(jīng)掌握了吞咽訓(xùn)練的方法，從而減少了肺炎的發(fā)生。吞咽障礙患者經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員喂養(yǎng)者肺炎發(fā)生率明顯低于被沒有經(jīng)驗(yàn)的家庭成員喂養(yǎng)者，也說明這個(gè)問題[13-15]。假如有條件的患者出院后仍能堅(jiān)持行吞咽和電刺激治療，肺炎的發(fā)生率有可能進(jìn)一步降低。

綜上所述，通過經(jīng)皮電刺激法聯(lián)合的吞咽康復(fù)治療能明顯改善吞咽功能，同時(shí)也可以減少急性期和慢性期的肺炎發(fā)生率，故建議有條件的患者在出院后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)行吞咽康復(fù)治療。

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