改良梯形切口非超聲乳化摘除術治療超大核白內(nèi)障的療效觀察

郭建立 姚方方 曹 晉 鄭香玉

河南省南陽市第一人民醫(yī)院眼科，河南 南陽 473010

對于普通白內(nèi)障患者采用小切口非超聲乳化手術，術中充分分離晶體外核，可達到近乎超聲乳化的效果，但對于一些超大核白內(nèi)障患者，采用常規(guī)的小切口非超聲乳化手術，往往造成角膜損傷，甚至后囊破裂而至手術失敗。近年來，我院眼科針對超大核白內(nèi)障患者分別采用改良梯形切口及常規(guī)直切口兩種方法實施手術，現(xiàn)將手術中的一些體會及療效總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2011年2月我院因白內(nèi)障復明“曙光行動”及“百萬貧困白內(nèi)障患者復明工程”等項目，共行白內(nèi)障小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶體植入手術736眼，其中，Ⅴ級核、核又大又硬者64例83眼。隨機將64例患者（83眼）分為改良梯形切口組和常規(guī)直切口組。改良梯形切口組33例45眼，其中，男15例20眼，女18例25眼，年齡72～90 歲，平均（77.24±4.67）歲；常規(guī)直切口組 31 例 38 眼，其中，男 16例 18眼，女 15例 20，年齡 73～88歲，平均（75.53±5.23）歲。兩組術前視力光感至0.1，晶體核硬度均為Ⅴ級，晶體核為黑色或棕色，又大又硬，術后隨訪3～6個月。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規(guī)行視力、裂隙燈、眼底、眼壓、角膜曲率及眼部“A、B”超檢查，計算人工晶體度數(shù)；常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、心電圖、胸透、免疫8項，凝血4項等。術前2 d給予復方妥布霉素點眼，每日4次。手術當日沖洗淚道、結膜囊，充分擴瞳。

1.2.2 麻醉 所有患者均采用術前0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（蓓諾喜）點眼3次，間隔5 min，上方球結膜下注射2%利多卡因0.5 mL，所有患者均不做降眼壓處理。

1.2.3 手術方法 開瞼，沿角膜緣剪開上方球結膜約10 mm，改良梯形切口組選角膜緣后2 mm做直切口約6 mm，兩端向上方45°延長約2 mm，深達1/2鞏膜厚度，用板層刀做鞏膜隧道進入透明角膜內(nèi)約1.5 mm，形成內(nèi)口大、外口小的梯形隧道切口，3.2 mm穿刺刀進入前房，注入粘彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐式截囊，撕囊口長6～7 mm，撕囊完整的做2、4、6、8、10、12點6個方位囊膜放射狀截開以擴大囊袋口，開罐式截囊口適當截大，約8 mm，水分離，使晶體核充分游離，旋轉(zhuǎn)法使晶體核旋出囊袋至前房，核下注入粘彈劑保護后囊，盡可能用粘彈劑剝?nèi)ド倭烤w外核，擴大切口，用注水晶體圈匙伸入晶體核下，邊注水邊壓切口后唇，使晶體核滑出，用超乳I/A沖出晶體外核，吸凈皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入人工晶體于囊袋內(nèi)，吸凈粘彈劑，上方球結膜下注射地塞米松2.5 mg，包術眼。常規(guī)直切口組選擇角膜緣后2.5 mm做直切口長約8 mm，兩端不做向上的延長，切口中間6 mm較梯形切口寬0.5 mm，深達1/2鞏膜厚度，用板層刀做鞏膜隧道進入透明角膜內(nèi)約2 mm，形成內(nèi)口大、外口小的梯形隧道切口，其余操作同梯形切口組。

1.2.4 術后處理 術后全身使用抗生素3 d，術后第2天打開敷料，復方妥布霉素點眼，每天10次，3 d后逐漸減量，每天觀察視力、切口、角膜、前房、虹膜反應、晶體等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后視力恢復情況

兩組采用不同手術方式，術后3 d視力恢復情況差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.024，P ＞ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組術后3 d視力恢復情況

2.2 兩組并發(fā)癥情況

兩組并發(fā)癥情況差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.08，P＜0.05），即實施兩種不同術式后，術后并發(fā)癥發(fā)生情況不同，直切口組術后并發(fā)癥發(fā)生率高于梯形切口組術后并發(fā)癥發(fā)生率。將3種術后并發(fā)癥發(fā)生率分別進行比較可見，兩組角膜水腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.41，P＞0.05）；梯形切口組虹膜損傷發(fā)生率明顯少于直切口組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.52，P＜0.05）；直切口組因切口閉合不良有4例加縫1～2針，梯形切口組無一例加縫。見表2。

3 討論

白內(nèi)障是一種常見的老年性眼病，隨著社會老齡化程度的增加，白內(nèi)障的發(fā)病率明顯增高。近些年，白內(nèi)障超聲乳化手術的開展，使廣大的白內(nèi)障患者得到了很好的治療，但很多農(nóng)村地區(qū)，眼科設施及受專業(yè)培訓的醫(yī)務人員仍很缺乏，且受經(jīng)濟條件的限制和傳統(tǒng)觀念影響，仍然有部分老年患者不積極主動要求手術治療[1]，導致患者在就診時晶體已經(jīng)全部混濁，晶體核較硬，甚至呈棕紅色或黑色。從本組患者一般情況可見，老年患者，有高度近視、高度遠視、糖尿病的患者及治療不及時的患者，出現(xiàn)硬核的幾率高。超大超硬核白內(nèi)障治療采用超聲乳化的手術方式對術者及設備的要求較高，術中后囊破裂、角膜損傷甚至失代償、虹膜損傷等并發(fā)癥較多，使患者的復明受到一定影響[2]。因此，選擇適合廣大農(nóng)村地區(qū)、安全、療效可靠的手術方式是非常必要的，眼科醫(yī)生需要長期而耐心地堅持做好宣傳、普及工作，深入開展防盲、治盲，從而使更多的白內(nèi)障患者得以早期、正確診治，重見光明[3]。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除合并人工晶體植入術，因其無需貴重設備、安全且容易掌握，較超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術有很高的性價比及實用性，尤其適合基層醫(yī)院復明工程及年輕醫(yī)生剛接觸白內(nèi)障手術時開展。與傳統(tǒng)的手術方法相比，小切口手術的優(yōu)越性突出，而且從傳統(tǒng)手術方法向小切口手術方法轉(zhuǎn)化并不困難，操作相對簡單，易于掌握，設備及器械較易滿足[4]。因此，小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除合并人工晶體植入術可以降低手術費用，為眾多患者帶來復明機會。

小切口非超聲乳化并人工晶體植入術對Ⅲ級核以下的白內(nèi)障可行水或粘彈劑充分剝離晶體核，使晶體核盡可能減小，甚至6 mm切口也能順利出核，療效良好，且小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術聯(lián)合人工晶體植入同樣具有“微核”手術特點，在6 mm小切口下完成白內(nèi)障囊外摘除，無需縫合，具有損傷小、視力恢復快、無需特殊設備等優(yōu)點，多數(shù)專家認為其可取得與超聲乳化術顯著減少角膜散光相同的臨床療效。我國易湘龍等[5]研究比較了超聲乳化與非超聲乳化白內(nèi)障摘除術，兩種術式療效及術后生存治療差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且非超聲乳化術具有較高的性價比。劉玉濤等[4]對白內(nèi)障手術患者750例的臨床分析亦得到相同的結論，超聲乳化與非超聲乳化白內(nèi)障摘除術后視力差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。以上結果均提示，在我國基層醫(yī)院及貧困地區(qū)推廣小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術式具有重要意義。

本組研究對超大超硬核（Ⅴ級）高齡白內(nèi)障患者采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術，術后并發(fā)癥少，治療費用低，且本研究采用兩種不同切口充分剝離晶體核，均取得了良好的療效。從術后視力恢復上看，本研究患者可與我院同期超聲乳化白內(nèi)障摘除并硬質(zhì)人工晶體植入術相媲美。本研究采用兩種切口方式，筆者認為，直切口操作較簡單，但切口中央部相對較寬，在娩核及植入晶體時不如梯形切口易于操作；在切口的密閉性上，筆者認為梯形切口略優(yōu)于直切口，術后散光小，術后視力恢復較好；散光程度受角膜切口大小的影響，而且切口長度與散光成正比，切口愈靠近視軸部，手術性散光愈大[6-7]；梯形切口對角膜曲率影響較小，切口兩端離角膜緣較遠，而且鞏膜隧道寬，增加了切口的黏著力和閉合力，使切口具有良好的閉合性，也相應減少了術中虹膜脫出損傷的發(fā)生率。袁意[8]報道，梯形切口加手法碎核摘除白內(nèi)障及人工晶狀體植入技術是一種可靠的手術方法，且術后反應輕，術中并發(fā)癥少，娩核容易，切口小，角膜散光小，視力恢復好。

對于超大超硬核白內(nèi)障患者行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術，筆者有如下的體會：①切口的大小必須能保證比較大的晶體核順利娩出，否則極易造成角膜內(nèi)皮的損傷，甚至失代償；太小的切口在娩核時用力拉圈套器很容易出現(xiàn)虹膜損傷甚至后囊破裂，造成嚴重后果。②在切口選擇方面，筆者認為梯形切口明顯優(yōu)于直切口，同樣長度的切口，梯形切口中央部明顯窄于直切口，有良好的密閉性，有利于操作。③對超大超硬核白內(nèi)障截囊口應足夠大，在完整連續(xù)撕囊的情況下，必須再做一周6個方位的前囊截開，否則又大又硬的晶體核不容易從較小的囊袋內(nèi)脫出[8]。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況

總之，通過對本研究兩組患者視力恢復及并發(fā)癥情況觀察，筆者認為小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術有良好的療效及較高的性價比，而對于超大超硬核白內(nèi)障患者行梯形手術切口手法摘除術效果要優(yōu)于直切口，值得推廣使用。

[1]趙家良.“視覺2020”行動與我國防盲治盲工作[J].中華眼科雜志，2002，38（10）：578-579.

[2]何章彪，史守興，葉珊珊.超聲乳化術聯(lián)合人工晶體治療白內(nèi)障體會[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（7）：18.

[3]趙家良.深入開展防盲治盲是我國眼科醫(yī)師的社會責任[J].中華眼科雜志，2005，41（1）：5.

[4]劉玉濤，馮軍華，陳麗娟.小切口白內(nèi)障囊外摘除術適于縣市級基層醫(yī)院[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（12）：830-831.

[5]易湘龍，李麗，陳雪藝，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術和小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術臨床效果及患者生存質(zhì)量比較[J].第四軍醫(yī)大學學報，2009，30（11）：1030-1032.

[6]梁元聰，董柏華，謝祥勇.非超聲乳化小切口與現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘除術臨床比較[J].國際眼科雜志，2006，6（2）：470-472.

[7]丁霞，劉根鳳.小切口白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術患者的觀察與護理[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（27）：95-96.

[8]袁意.梯形小切口摘除白內(nèi)障及人工晶狀體植入臨床分析[J].臨床醫(yī)學， 2010，（5）：432-433.