乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與危重患者預(yù)后的關(guān)系研究

吳建偉 黃 華

1.南寧市第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 南寧 530021

乳酸是細(xì)胞無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，乳酸水平的高低映射出組織灌注和細(xì)胞代謝的狀況，如果乳酸水平明顯增高，則表明患者預(yù)后狀況較差。有相關(guān)研究表明乳酸的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)能夠有效地說明患者病情狀況和療效，對(duì)于患者病情的轉(zhuǎn)變及預(yù)后評(píng)價(jià)都起到重要的作用[1]。本文共選取整理了96例危重患者的乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的相關(guān)資料，著重從乳酸水平、乳酸升高時(shí)間及乳酸清除率三方面來(lái)評(píng)價(jià)分析乳酸的動(dòng)態(tài)變化與危重患者預(yù)后之間的關(guān)系，具體分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院2009年12月～2011年6月ICU里血乳酸水平≥2.0mmol/L的成年危重患者96例。血乳酸水平≥2.0mmol/L，均為成年危重患者，入住ICU期間均行乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每12小時(shí)測(cè)定1次動(dòng)脈血乳酸水平。排除監(jiān)測(cè)資料記錄不全者、惡性腫瘤晚期者、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者、住院期間有癲癇發(fā)作者，以及住ICU時(shí)間不足2 d者。本文共篩選入組96例患者，其中，內(nèi)科56例，外科40例；男54例，女 42 例；年齡41～73 歲，平均（54.5±17.3）歲。

表1 不同預(yù)后患者資料及乳酸監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（）

表1 不同預(yù)后患者資料及乳酸監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 性別（男/女，例）年齡（歲）重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間（d）乳酸升高時(shí)間（h）入ICU乳酸值（mmol/L）乳酸峰值（mmol/L）12 h乳酸清除率（%）24 h乳酸清除率（%）L組D組5046 χ2/t值P值29/2125/211.672>0.0554.8±17.356.5±16.71.214>0.0524.8±11.77.3±2.816.337<0.0132.7±15.433.5±16.00.932>0.052.88±1.164.39±2.104.268<0.055.14±2.4810.20±4.357.134<0.0545.32±18.4537.26±16.345.126<0.0546.89±22.7510.24±5.0114.519<0.01

1.2 研究方法

1.2.1 以結(jié)局分組研究 根據(jù)危重患者預(yù)后狀況將患者分為存活組（L 組，n=50）和死亡組（D 組，n=46），分析影響兩組患者預(yù)后的主要乳酸相關(guān)指標(biāo)，包括入 ICU乳酸值、乳酸峰值、12 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率、乳酸升高時(shí)間。

1.2.2 以乳酸峰值分組研究 全部患者根據(jù)入ICU后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的乳酸峰值，參照文獻(xiàn)[2]乳酸中毒的判定，將患者分為高乳酸血癥組（2 mmol/L≤血乳酸值＜4 mmol/L），乳酸中毒組（4 mmol/L≤血乳酸值＜10 mmol/L），重度乳酸中毒組 （血乳酸值≥10 mmol/L），比較各組患者病死、休克、多器官功能障礙發(fā)生情況。

1.2.3 以乳酸清除率分組研究 參照文獻(xiàn)[3]的分組標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)全部患者12 h乳酸清除率，以＞10%為高清除率組，≤10%為低清除率組，比較各組患者病死、休克、多器官功能障礙發(fā)生情況。

1.2.4 以乳酸升高時(shí)間分組研究 統(tǒng)計(jì)全部患者乳酸升高時(shí)間，比較乳酸升高時(shí)間≤24 h組與＞24 h組患者不同預(yù)后結(jié)局，以及休克、多器官障礙發(fā)生情況。

1.2.5 使用儀器與試劑 儀器型號(hào)及試劑：日立7600全自動(dòng)生化分析儀、西門子348血?dú)夥治鰞x及配套相關(guān)試劑盒。定時(shí)抽取患者靜脈血2 mL，抗凝，離心分離血漿并在30 min內(nèi)完成血漿乳酸濃度檢測(cè)。

1.2.6 各指標(biāo)定義 本組乳酸升高時(shí)間定義為出現(xiàn)乳酸升高至乳酸降至正?；虺霈F(xiàn)終點(diǎn)結(jié)局（出院或死亡）的時(shí)間。乳酸清除率=（入ICU乳酸值-對(duì)應(yīng)時(shí)間后乳酸值）/入ICU乳酸值×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)影響患者預(yù)后的乳酸監(jiān)測(cè)指標(biāo)采用Logistic回歸分析，并計(jì)算相對(duì)比值比（OR）及95%的置信區(qū)間（CI）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者預(yù)后的主要乳酸指標(biāo)分析

全部患者以預(yù)后結(jié)局分為死亡組（D組）和存活組（L組），兩組患者性別、年齡、住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但D組患者入監(jiān)護(hù)室乳酸值、乳酸峰值均明顯高于對(duì)照組，12、24 h乳酸清除率明顯低于L組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組乳酸升高時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Logistic回歸分析顯示影響乳酸升高患者預(yù)后的主要乳酸指標(biāo)是12 h乳酸清除率 （OR=0.922，95%CI：0.865～0.973）、乳酸峰值（OR=1.466，95%CI：1.049～2.036）。 見表 1。

2.2 不同乳酸中毒級(jí)別患者預(yù)后情況比較

以乳酸值為標(biāo)準(zhǔn)分組的各組指標(biāo)對(duì)比分析見表2。隨著乳酸中毒情況的加重，患者病死率、休克及多器官功能障礙發(fā)生率、APACHEⅡ評(píng)分均明顯增高，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 不同乳酸中毒級(jí)別患者預(yù)后情況比較[n（%）]

2.3 不同乳酸清除率患者預(yù)后情況比較

以12 h乳酸清除率為標(biāo)準(zhǔn)，分為＞10%組和≤10%組，＞10%組患者發(fā)生休克、多器官功能障礙的比例低于≤10%組，且APACHEⅡ評(píng)分低于≤10%組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。僅≤10%組患者病死率明顯高于＞10%組且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 不同乳酸清除率患者預(yù)后情況比較[n（%）]

2.4 不同乳酸升高時(shí)間對(duì)患者預(yù)后影響比較

乳酸升高時(shí)間≤24 h及＞24 h的患者除多器官障礙發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P<0.05），其他個(gè)指標(biāo)兩組間均無(wú)差異（P ＞ 0.05）。 見表 4。

表4 不同乳酸升高時(shí)間對(duì)患者預(yù)后影響比較[n（%）]

3 討論

目前就乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與危重患者預(yù)后關(guān)系的研究多著眼于不同的原發(fā)病種，研究結(jié)論也大多認(rèn)為血乳酸水平在對(duì)病情的評(píng)價(jià)及預(yù)后的提示方面起到非常重要的作用[4]，同時(shí)APACHEⅡ評(píng)分也與之密切相關(guān)[5]。但是現(xiàn)在入住ICU的患者的基礎(chǔ)疾病往往非常復(fù)雜，常常伴有各種引發(fā)組織細(xì)胞缺氧低灌注的疾病[6]，故而在分析研究乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與危重患者預(yù)后關(guān)系時(shí)，可以把不同的原發(fā)疾病進(jìn)行統(tǒng)一，排除不同疾病間的差異，單獨(dú)考察乳酸水平的動(dòng)態(tài)變化對(duì)患者預(yù)后的影響，這對(duì)ICU重癥患者的預(yù)后判斷不失為一種簡(jiǎn)單有效的方法，本文排除不同原發(fā)疾病，僅分析不同乳酸動(dòng)態(tài)指標(biāo)對(duì)患者影響，結(jié)果顯示，無(wú)論何種原發(fā)疾病，就乳酸指標(biāo)而言，12 h乳酸清除率和乳酸峰值是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。而其他的指標(biāo)如入ICU時(shí)乳酸值、升高時(shí)間等對(duì)患者病死、休克、多器官功能障礙也有影響，但并不是主要有效因素，因此，應(yīng)該對(duì)患者的乳酸水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以更好地反映患者預(yù)后狀況。

對(duì)于危重癥患者，組織缺氧越嚴(yán)重，乳酸水平越高，對(duì)患者病情及預(yù)后的負(fù)面影響就越大，本研究中表2顯示，隨著乳酸水平的增高，患者出現(xiàn)休克、多器官功能障礙、病死的比例就越高。同樣國(guó)外也有學(xué)者類似研究顯示[7]，休克患者血乳酸水平不足4.4 mmo/L時(shí)，22%的患者病死，乳酸不足8.7mmol/L時(shí)，約78%的患者病死，當(dāng)乳酸水平高于13 mmol/L時(shí)，患者均病死。本研究中，當(dāng)患者血乳酸水平大于10 mmol/L時(shí)，有約80%的患者病死，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

乳酸清除率是反映乳酸動(dòng)態(tài)變化的主要指標(biāo)，國(guó)外有學(xué)者研究顯示其對(duì)外科術(shù)后、心肺復(fù)蘇后重癥患者的預(yù)后有良好的預(yù)判價(jià)值，并且可以指導(dǎo)治療[8]。對(duì)于12 h或24 h乳酸清除率的優(yōu)劣，筆者認(rèn)為臨床越短時(shí)間內(nèi)判定乳酸清除，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估病情、判斷預(yù)后越有價(jià)值，因此12 h乳酸清除率要優(yōu)于24 h清除率。并且本文表3顯示不同12 h乳酸清除率患者，病死率差異顯著，而APACHE評(píng)分無(wú)顯著差異，側(cè)面說明了12 h乳酸清除率對(duì)預(yù)后判斷的靈敏度高于APACHE 評(píng)分[9]。

對(duì)于乳酸升高持續(xù)時(shí)間，有學(xué)者認(rèn)為其是影響患者預(yù)后的重要因素，但臨床對(duì)于其持續(xù)升高時(shí)間的判定并不精確，因?yàn)槎鄶?shù)患者在進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)前就已經(jīng)出現(xiàn)乳酸升高，因此以升高時(shí)間判定預(yù)后有一定的局限性[10]。但是本文顯示不同乳酸升高時(shí)間患者多器官功能障礙的發(fā)生率差異顯著，這與臨床實(shí)際相符，升高時(shí)間越長(zhǎng)說明組織缺氧時(shí)間也越長(zhǎng)，各器官低灌注越久，發(fā)生器官功能障礙的可能性就越大。

綜上所述，對(duì)于臨床危重癥患者，乳酸峰值、12 h乳酸清除率是評(píng)價(jià)危重患者預(yù)后的有效乳酸指標(biāo)，當(dāng)患者乳酸峰值≥10 mmol/L、12 h乳酸清除率≤10%時(shí)，患者的預(yù)后極差，應(yīng)引起重視。

[1]鐘建勤，鐘志民，高翔.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸對(duì)危重病人在預(yù)后中價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（1）：36-37.

[2]李春盛.乳酸與危重病[J].急診醫(yī)學(xué)，1999，8（2）：127-129.

[3]Nguyen HB，Rivers EP， Knoblich BP，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.

[4]Wang Mingda，Zou Wenwu.Value of the monitoring of serum lactic acid for evaluating the prognosis of critical illness patients [J].Journal of Clinical Research，2011，28（12）：36.

[5]趙湛元，肖倩霞，張志剛.血乳酸與APACHEⅢ評(píng)分預(yù)測(cè)危重病人預(yù)后的臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16（4）：429-431

[6]Husain FA，Martin MJ，Mullenix PS，et al.Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity[J].Am J Surg，2003，185（5）：485-491.

[7]Peretz DM，Mcgregor M，Dossetor JB.Lacticacidosis：a clinically significant aspect of shock[J].Can Med Assoc J，1994，90：673-675.

[8]Donnino MW，Miller J，Goyal N，et al.Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post cardiac arrest patients [J].Resuscita tion，2007，75（2）：229-234

[9]金東，張庚，胡馬洪，等.乳酸清除率和血乳酸水平對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2010，3（4）：10.

[10]周慧群，劉衛(wèi)江，熊旭明.危重病監(jiān)護(hù)病房休克患者血乳酸濃度變化與預(yù)后的關(guān)系[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2005，11（12）：15-16.